Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Síndrome nefrótica na infância: tratamento segundo o KDIGO

Gabarito: letra B. No tratamento das recidivas da síndrome nefrótica sensível a corticosteroide, o KDIGO recomenda prednisona na dose de 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia) até a proteinúria desaparecer por 3 dias consecutivos, quando então se reduz a dose para 40 mg/m² em dias alternados por 30 dias, com retirada gradual. As demais alternativas distorcem a dose, a duração ou a indicação dos imunossupressores.

A síndrome nefrótica idiopática da infância é, na grande maioria dos casos, sensível ao corticosteroide (cerca de 80-90% das crianças respondem à prednisona). O tratamento inicial clássico, validado por ensaios clínicos, consiste em prednisona 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia, dose máxima de 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida de 40 mg/m² em dias alternados por mais 4 a 6 semanas — totalizando 2 a 3 meses de terapia. Estudos mostraram que prolongar o tratamento inicial além de 3 meses não reduz o número de recidivas, enquanto cursos mais curtos (2-3 meses) são igualmente eficazes. Por isso, o protocolo indica tratamento inicial com glicocorticoide por, no máximo, 3 meses.

Após a remissão inicial, o desafio terapêutico passa a ser o manejo das recidivas. Cerca de 40-50% das crianças sensíveis ao corticosteroide desenvolvem recidivas frequentes ou dependência do medicamento. Para as primeiras recidivas, a conduta recomendada é retomar a prednisona em dose plena (60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia) até a normalização do exame de urina — definida como desaparecimento da proteinúria por 3 dias consecutivos (índice proteína/creatinina urinária menor que 0,3). A partir daí, a dose é reduzida para 40 mg/m² em dias alternados (ou 1,5 mg/kg em dias alternados), mantida por 30 dias e depois retirada gradualmente ao longo de 6 a 8 semanas.

A distinção central que a questão explora é entre o tratamento inicial (duração fixa de 4-6 semanas em dose plena) e o tratamento da recidiva (duração variável, guiada pela resposta clínica — a normalização do exame de urina). Na recidiva, não se fixa um número de semanas; o critério de parada é a remissão da proteinúria. Essa diferença é o que separa a alternativa correta das incorretas.

Outro ponto importante é a classificação da doença quanto à resposta ao corticosteroide: sensível (responde à prednisona), resistente (não responde após 8 semanas de tratamento) e dependente (recidiva durante a redução ou até 2 semanas após a suspensão). Os imunossupressores — ciclofosfamida, levamisole, inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), micofenolato e rituximabe — têm indicações específicas conforme essa classificação, e a banca explora justamente a confusão entre elas.

Guarde a fronteira entre o esquema da recidiva (dose plena até 3 dias de urina normal) e o esquema inicial (duração fixa de 4-6 semanas): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a indução da remissão inicial usa prednisona 60 mg/m²/dia por mais de 8 semanas. O esquema inicial recomendado é de 60 mg/m²/dia por 4 a 6 semanas, seguido de 40 mg/m² em dias alternados por mais 4 a 6 semanas — totalizando no máximo 3 meses. A duração de 8 semanas em dose plena diária não corresponde ao protocolo; além disso, estudos mostraram que não há benefício em estender o tratamento inicial além de 2-3 meses.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a recomendação do KDIGO para as primeiras recidivas: prednisona 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia) até a proteinúria desaparecer por 3 dias consecutivos. Após a remissão, a dose é reduzida para 40 mg/m² em dias alternados por 30 dias, com retirada gradual em 6-8 semanas. O critério de parada é clínico-laboratorial (normalização do exame de urina), não um tempo fixo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a redução do tempo de tratamento implica maior incidência de recidivas. A evidência atual mostra o contrário: uma revisão da Cochrane de 2015 e uma meta-análise com 26 ensaios clínicos randomizados não encontraram diferença no número de recidivas entre tratamentos iniciais mais curtos (2-3 meses) e mais prolongados (3-7 meses). Ou seja, não há benefício em estender o tratamento inicial além de 2-3 meses, e cursos mais curtos não aumentam as recidivas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que ciclofosfamida e levamisole são indicados na síndrome nefrótica corticorresistente. Esses agentes são indicados principalmente para pacientes corticodependentes ou com recidivas frequentes, não para os resistentes. Na corticorresistência, a primeira linha são os inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), frequentemente associados a corticosteroide; a ciclofosfamida tem papel limitado nesse cenário, e o levamisole é usado como poupador de corticoide nos dependentes/recidivantes frequentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o rituximabe pode ser usado na síndrome nefrótica com mutações genéticas não responsiva à prednisona e aos inibidores da calcineurina. O rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20, indicado em casos de dependência de corticoide ou recidivas frequentes refratárias a outros imunossupressores — não na doença genética. As formas monogênicas (mutações em NPHS2, NPHS1, WT1, entre outras) são, por definição, resistentes aos imunossupressores, e o tratamento é de suporte (controle de edema, profilaxia de complicações), não imunomodulador.

Gabarito: letra B