Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2023

Cefaleia em salvas: diagnóstico clínico

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor unilateral orbitária intensa, em ataques noturnos, com sintomas autonômicos ipsilaterais (rinorreia, miose, lacrimejamento, ptose), desencadeada por álcool e responsiva a oxigênio a 100% — é a apresentação clássica da cefaleia em salvas, uma cefaleia trigeminoautonômica. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3).

A cefaleia em salvas é uma das cefaleias primárias mais características e, ao mesmo tempo, uma das mais frequentemente confundidas com outras condições. Ela pertence ao grupo das cefaleias trigeminoautonômicas, que compartilham a ativação do reflexo trigeminoparassimpático, resultando em dor na distribuição do nervo trigêmeo (região orbitária, supraorbitária, temporal) associada a sintomas autonômicos ipsilaterais. O que a distingue das demais do grupo é a duração das crises (15 a 180 minutos), a frequência (1 a cada 2 dias até 8 crises/dia) e a resposta dramática ao oxigênio a 100% e aos triptanos.

A crise típica é de dor unilateral, orbitária ou temporal, de forte a muito forte intensidade, com início súbito, frequentemente noturna, despertando o paciente 1 a 2 horas após adormecer. Os sintomas autonômicos — hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal/facial, miose, ptose e edema palpebral — são ipsilaterais à dor e constituem critério diagnóstico. O álcool é um desencadeante clássico durante o período de salvas, e o paciente costuma ficar agitado, incapaz de deitar, andando de um lado para o outro — comportamento que ajuda a diferenciar da enxaqueca, em que o paciente prefere repouso em ambiente escuro e silencioso.

O diagnóstico é clínico, não exigindo exames complementares na maioria dos casos. O tratamento da crise aguda é feito com oxigênio a 100% (5 a 7 L/min por 15 minutos) e triptanos (sumatriptano subcutâneo ou nasal), sendo os AINEs, paracetamol e opioides ineficazes. A profilaxia é indicada para formas frequentes ou crônicas, com verapamil, lítio ou topiramato, entre outros.

A pegadinha desta questão está em distinguir a cefaleia em salvas de outras cefaleias primárias que também podem ter características noturnas ou unilaterais. A cefaleia hípnica (alternativa A) ocorre exclusivamente durante o sono e desperta o paciente, mas é bilateral, de fraca a moderada intensidade, sem sintomas autonômicos — exatamente o oposto do caso. A cefaleia numular (B) é uma dor circunscrita a uma área pequena e bem delimitada do crânio, sem sintomas autonômicos. O clavus hystericus (D) é um termo histórico para dor em "prego" localizada, de origem psicogênica. A cefaleia tensional (E) é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos e sem resposta ao oxigênio.

Guarde o tripé que decide esta questão: dor unilateral orbitária intensa + sintomas autonômicos ipsilaterais + resposta ao oxigênio a 100% = cefaleia em salvas. É exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cefaleia hípnica ocorre exclusivamente durante o sono e desperta o paciente, mas é bilateral, de fraca a moderada intensidade, sem sintomas autonômicos ipsilaterais. O caso apresenta dor unilateral com rinorreia, miose, lacrimejamento e ptose — sinais autonômicos que não fazem parte da hípnica. Além disso, a hípnica não responde ao oxigênio e não é desencadeada por álcool.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefaleia numular é uma dor circunscrita a uma área pequena e bem delimitada do couro cabeludo (geralmente 1 a 6 cm), de caráter em pressão ou pontada, sem sintomas autonômicos associados. O quadro descrito é de dor orbitária difusa, com múltiplos sintomas autonômicos ipsilaterais, o que afasta essa hipótese.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefaleia em salvas é uma cefaleia trigeminoautonômica caracterizada por crises de dor unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, de forte a muito forte intensidade, com duração de 15 a 180 minutos, acompanhadas de pelo menos um sintoma autonômico ipsilateral (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal/facial, miose, ptose, edema palpebral) ou sensação de inquietude. O álcool é um desencadeante clássico, e a resposta ao oxigênio a 100% é característica e utilizada até como teste diagnóstico. Todos os elementos do enunciado — dor unilateral orbitária profunda, ataques noturnos, rinorreia, miose, lacrimejamento, ptose ipsilaterais, desencadeamento por álcool e cessação com oxigênio — preenchem os critérios diagnósticos da ICHD-3.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O clavus hystericus é um termo histórico para uma dor em "prego" ou "cravo" localizada, de origem psicogênica, sem substrato orgânico e sem os sintomas autonômicos descritos. Não há relação com o quadro clínico apresentado, que tem características orgânicas bem definidas e resposta terapêutica específica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cefaleia do tipo tensional é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos ipsilaterais, sem desencadeamento por álcool e sem resposta ao oxigênio. O caso apresenta dor unilateral intensa com múltiplos sinais autonômicos, o que é incompatível com esse diagnóstico.

Gabarito: letra C — cefaleia em salvas.