Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2023

Tétrade de Perlstein e encefalopatia bilirrubínica

Gabarito: letra E. A tétrade de Perlstein — corioatetose, oftalmoplegia supranuclear, perda auditiva e displasia do esmalte dentário — é uma manifestação clássica da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), consequência da toxicidade da bilirrubina não conjugada nos núcleos da base e em outras estruturas do sistema nervoso central do recém-nascido. As demais alternativas (rubéola, sífilis congênita, citomegalovírus e toxoplasmose congênita) fazem parte do grupo das infecções congênitas (TORCH), mas cada uma tem seu próprio espectro de manifestações, que não inclui essa tétrade específica.

A encefalopatia bilirrubínica, também chamada de kernicterus, ocorre quando há acúmulo de bilirrubina indireta (não conjugada) no tecido cerebral, especialmente nos núcleos da base, globo pálido, subtálamo e hipocampo. Isso acontece principalmente em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia grave, frequentemente por incompatibilidade Rh ou ABO, deficiência de G6PD, prematuridade ou outras condições que aumentam a produção ou diminuem a excreção de bilirrubina. A bilirrubina é neurotóxica e, ao atravessar a barreira hematoencefálica ainda imatura, causa lesão neuronal irreversível.

A tétrade de Perlstein é uma das formas de apresentação clínica do kernicterus, descrita pelo pediatra Meyer Perlstein. Ela reúne quatro manifestações características: (1) corioatetose — movimentos involuntários, lentos e contorcidos, típicos de lesão dos núcleos da base; (2) oftalmoplegia supranuclear — paralisia do olhar conjugado, especialmente para cima; (3) perda auditiva — surdez neurossensorial por lesão dos núcleos cocleares; e (4) displasia do esmalte dentário — alteração na formação do esmalte dos dentes decíduos. Essa combinação é tão específica que, na prática clínica, sua presença em uma criança com história de icterícia neonatal grave praticamente confirma o diagnóstico.

A distinção crucial que a banca explora é entre o kernicterus e as infecções congênitas do grupo TORCH (Toxoplasma, Outros, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes). Cada uma dessas infecções tem um padrão próprio de acometimento: a rubéola causa catarata, cardiopatia e surdez; a sífilis congênita causa dentes de Hutchinson, tíbia em sabre e ceratite intersticial; o citomegalovírus causa microcefalia, calcificações periventriculares e coriorretinite; e a toxoplasmose causa hidrocefalia, calcificações difusas e coriorretinite. Nenhuma delas apresenta a tétrade de Perlstein como manifestação característica. A pegadinha está em associar a displasia do esmalte dentário a uma infecção congênita, quando na verdade ela é um marcador de lesão por bilirrubina.

Na prática, o kernicterus é uma condição prevenível: o rastreamento e o tratamento adequados da hiperbilirrubinemia neonatal (fototerapia e exsanguineotransfusão) reduzem drasticamente sua incidência. Quando a tétrade se manifesta, a lesão já é irreversível, e o manejo é sintomático e de reabilitação. Essa é a razão pela qual o conhecimento dessa síndrome é tão cobrado em provas de pediatria e neurologia: ela representa uma complicação evitável de uma condição comum, e seu reconhecimento precoce é essencial.

Guarde a fronteira entre kernicterus e infecções congênitas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A tétrade de Perlstein é o cartão de visita do kernicterus, não de nenhuma infecção do grupo TORCH.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rubéola congênita causa a tríade clássica de catarata, cardiopatia congênita (persistência do canal arterial) e surdez neurossensorial, além de outras manifestações como púrpura, hepatoesplenomegalia e retardo do crescimento intrauterino. Não inclui corioatetose, oftalmoplegia supranuclear nem displasia do esmalte dentário. A banca coloca a rubéola como distrator porque ela também causa perda auditiva, mas o restante da tétrade não se aplica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sífilis congênita tardia tem manifestações bem distintas, como dentes de Hutchinson, molares em amora, tíbia em sabre, ceratite intersticial, surdez neurossensorial e nariz em sela. Embora a surdez e as alterações dentárias possam lembrar superficialmente a tétrade de Perlstein, a sífilis não causa corioatetose nem oftalmoplegia supranuclear. A displasia do esmalte dentário da tétrade é diferente das alterações morfológicas dos dentes de Hutchinson.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O citomegalovírus congênito é a infecção congênita mais comum e causa microcefalia, calcificações periventriculares, coriorretinite, hepatoesplenomegalia e surdez neurossensorial. A perda auditiva é um ponto em comum, mas a corioatetose e a oftalmoplegia supranuclear não fazem parte do espectro do CMV. A banca usa a surdez como isca para confundir com a tétrade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toxoplasmose congênita causa a tríade clássica de hidrocefalia, calcificações intracranianas difusas e coriorretinite, além de crises convulsivas e retardo do desenvolvimento. Não apresenta corioatetose, oftalmoplegia supranuclear nem displasia do esmalte dentário. A coriorretinite é a manifestação ocular típica, diferente da oftalmoplegia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tétrade de Perlstein é a manifestação clássica da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). A bilirrubina não conjugada, em níveis elevados, atravessa a barreira hematoencefálica imatura do recém-nascido e se deposita nos núcleos da base, globo pálido, subtálamo e núcleos dos nervos cranianos, causando lesão neuronal irreversível. As quatro manifestações — corioatetose, oftalmoplegia supranuclear, perda auditiva e displasia do esmalte dentário — são a expressão clínica dessa lesão. O reconhecimento dessa tétrade é fundamental para o diagnóstico tardio do kernicterus, especialmente em crianças que não tiveram icterícia neonatal tratada adequadamente.

Gabarito: letra E