Paciente de 48 anos, motorista de caminhão, foi submetido à facectomia com implante de lente intraocular de câmara anterior em ambos os olhos, para tratamento de subluxação dos cristalinos.Algum tempo depois foi diagnosticado com ceratopatia bolhosa pseudofácica no olho direito, quando lhe foi sugerido um procedimento cirúrgico.Para o caso descrito, assinale a opção que apresenta o procedimento mais indicado.
ACeratoplastia lamelar anterior, que tem a vantagem de não penetrar na câmara anterior, respeitando o endotélio corneano, diminuindo assim os riscos de rejeição, atalamia, infecções e sinéquias.
BTroca da lente intraocular de câmara anterior para uma de câmara posterior, com fixação escleral sem suturas, conforme a técnica de Shin Yamane.
CCeratoplastia lamelar posterior, que tem como vantagem não interferir com as camadas anteriores da córnea receptora e a córnea doadora deve ter o endotélio saudável.
DAgulhamento da córnea para diminuir o edema estromal da ceratopatia bolhosa e transplante de membrana amniótica conforme a técnica de Tseng.
ETroca da lente intraocular de câmara anterior por uma lente intraocular de câmara posterior de três peças, com fixação escleral por meio de suturas ou fixação no sulco ciliar.
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GabaritoC — Ceratoplastia lamelar posterior, que tem como vantagem não interferir com as camadas anteriores da córnea receptora e a córnea doadora deve ter o endotélio saudável.
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Gabarito: letra C. Para o caso descrito, o procedimento mais indicado é a ceratoplastia lamelar posterior (DSEK/DMEK), que substitui seletivamente o endotélio corneano doente — a camada responsável pela bomba que mantém a córnea desidratada — sem tocar nas camadas anteriores da córnea receptora. A ceratopatia bolhosa pseudofácica é uma falência endotelial, e a lamelar posterior é a cirurgia que repõe exatamente o tecido que falhou, com a vantagem de não interferir com as camadas anteriores da córnea receptora e exigir que a córnea doadora tenha endotélio saudável.
A ceratopatia bolhosa é a consequência clínica da falência endotelial: o endotélio corneano é a camada mais interna da córnea, responsável por bombear água para fora do estroma, mantendo a transparência. Quando o número de células endoteliais cai abaixo de um limiar crítico — como ocorre após cirurgias intraoculares, especialmente com lentes de câmara anterior que tocam o endotélio — o estroma acumula líquido, formando bolhas ("bolhosa") que causam dor e baixa de visão. O tratamento definitivo é repor o endotélio doente.
A ceratoplastia lamelar posterior (DSEK — Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty, ou DMEK — Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) é a técnica moderna de escolha: remove-se apenas a membrana de Descemet doente e o endotélio, e implanta-se um disco de tecido doador composto por endotélio saudável (e, na DSEK, parte do estroma posterior). As vantagens são exatamente as citadas na alternativa: não interfere com as camadas anteriores da córnea receptora (epitélio, Bowman e estroma anterior permanecem intactos), e a córnea doadora deve ter endotélio saudável para assumir a função de bombeamento. O procedimento é feito por uma pequena incisão, com recuperação visual mais rápida e menor risco de rejeição comparado à ceratoplastia penetrante.
A alternativa C descreve com precisão a técnica e suas vantagens. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o caso: a ceratoplastia lamelar anterior (A) trata as camadas anteriores, não o endotélio; a troca da LIO (B e E) não trata a falência endotelial já instalada; e o agulhamento com membrana amniótica (D) é uma medida paliativa para casos sem acesso à ceratoplastia, não o tratamento de escolha.
A pegadinha central desta questão é não confundir a causa com a consequência: a lente de câmara anterior foi o fator que LESOU o endotélio, mas a doença estabelecida é a falência endotelial. Portanto, a conduta não é trocar a lente (isso evitaria nova lesão, mas não reverteria a falência já instalada), e sim repor o tecido que falhou — o endotélio. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.
Procedimento
Técnica
Trata a falência endotelial?
Indicação no caso
Ceratoplastia lamelar posterior (DSEK/DMEK)
Substitui seletivamente o endotélio doente
Sim — repõe o tecido que falhou
Correta (gabarito)
Ceratoplastia lamelar anterior (DALK)
Substitui epitélio, Bowman e estroma anterior
Não — preserva o endotélio doente
Incorreta
Troca da LIO (câmara anterior → posterior, fixação escleral sem sutura/Yamane)
Reposiciona a lente
Não — não reverte o dano endotelial
Incorreta
Agulhamento da córnea + membrana amniótica
Medida paliativa (alívio da dor)
Não — não é tratamento definitivo
Incorreta
Troca da LIO (câmara anterior → posterior, 3 peças, fixação escleral com sutura/sulco)
Reposiciona a lente
Não — não reverte o dano endotelial
Incorreta
Ceratopatia bolhosa pseudofácica: Causa (Falência endotelial, LIO de câmara anterior); Tratamento de escolha (Ceratoplastia lamelar posterior (DSEK/DMEK), Repõe endotélio doente, Não interfere nas camadas anteriores); Condutas inadequadas (Troca da LIO (não reverte falência), Lamelar anterior (trata camadas anteriores), Paliativo (agulhamento + membrana amniótica))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ceratoplastia lamelar anterior (DALK — Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) substitui as camadas anteriores da córnea (epitélio, Bowman e estroma anterior), preservando o endotélio do paciente. No caso, o endotélio é justamente o tecido doente — a falência endotelial é a causa da ceratopatia bolhosa. Portanto, a lamelar anterior não trata a doença, pois deixa o endotélio doente no lugar. A alternativa erra ao afirmar que "respeita o endotélio corneano" como vantagem: nesse contexto, respeitar o endotélio doente é não tratar a causa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A troca da LIO de câmara anterior para uma de câmara posterior com fixação escleral sem suturas (técnica de Yamane) é uma conduta que visa corrigir o problema da LIO mal posicionada, mas não trata a falência endotelial já estabelecida. A ceratopatia bolhosa é uma doença do endotélio, não da lente em si. Trocar a lente pode evitar nova lesão endotelial, mas não reverterá o dano já causado — o endotélio continua falho e a córnea continua edemaciada. A conduta correta é repor o endotélio, não trocar a lente.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ceratoplastia lamelar posterior (DSEK/DMEK) é o tratamento de escolha para a ceratopatia bolhosa pseudofácica. A alternativa descreve corretamente a técnica: substitui seletivamente o endotélio doente, não interfere com as camadas anteriores da córnea receptora (epitélio, Bowman e estroma anterior permanecem intactos), e a córnea doadora deve ter endotélio saudável para assumir a função de bombeamento. É a cirurgia que repõe exatamente o tecido que falhou, com menor risco de rejeição e recuperação visual mais rápida que a ceratoplastia penetrante.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O agulhamento da córnea (anterior stromal puncture) com transplante de membrana amniótica é uma técnica paliativa, indicada em casos de ceratopatia bolhosa sem acesso à ceratoplastia ou como medida temporária para alívio da dor. Não é o tratamento de escolha quando há disponibilidade de ceratoplastia lamelar posterior, que é o procedimento definitivo. A alternativa erra ao apresentar uma medida paliativa como a mais indicada para o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A troca da LIO de câmara anterior por uma de câmara posterior de três peças com fixação escleral (com suturas ou no sulco ciliar) é uma conduta que visa reposicionar a lente, mas não trata a falência endotelial já estabelecida. Assim como a alternativa B, trocar a lente não reverte o dano endotelial — a ceratopatia bolhosa persiste. A conduta correta é a ceratoplastia lamelar posterior, que repõe o endotélio doente.