Homem de 82 anos de idade é trazido às pressas ao consultório, por conta de uma perda súbita da visão do olho direito, indolor e sem causa aparente.A acuidade visual corrigida é de vultos no olho direito e de 20/40 no olho esquerdo, ambos pseudofácicos. A pressão intraocular é de 13 mmHg em ambos os olhos. A fundoscopia revela um fundo opaco e pálido, estreitamento arteriolar difuso e mancha vermelho-cereja na fóvea.Assinale a opção que apresenta os dados pertinentes ao quadro descrito.
ATrata-se de uma oclusão da veia central da retina, com trombose e hemorragia foveolar, podendo estar relacionada à ateroesclerose, hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. Requer tratamento imediato com fotocoagulação a laser para impedir o surgimento do glaucoma neovascular.
BTrata-se de uma oclusão da artéria central da retina, podendo estar relacionada à arterite de células gigantes, podendo necessitar de tratamento imediato com corticoterapia sistêmica (pulsoterapia), hipotensores oculares e massagens oculares, bem como referir o paciente para um clínico geral.
CTrata-se de uma neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, relacionada com acidente vascular encefálico, diabetes e à dislipidemia, com prognóstico reservado e requer tratamento imediato com agentes trombolíticos.
DTrata-se de neuroretinite óptica com comprometimento macular (estrela macular) e tromboembolismo, podendo estar associada a arritmias formadoras de êmbolos e às placas de ateroma nas carótidas. Requer tratamento com drogas antiarrítmicas e fotocoagulação a laser.
ETrata-se de um episódio de amaurose fugaz, relacionada a placas ateromatosas nas carótidas, que uma vez liberadas, funcionam como êmbolos e ocluem os vasos retinianos, o que pode justificar o exame de eco-doppler colorido das carótidas e das vertebrais e ter a eventual presença do êmbolo de Hollenhorst. Requer tratamento com trombolíticos e anticoagulantes.
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GabaritoB — Trata-se de uma oclusão da artéria central da retina, podendo estar relacionada à arterite de células gigantes, podendo necessitar de tratamento imediato com corticoterapia sistêmica (pulsoterapia), hipotensores oculares e massagens oculares, bem como referir o paciente para um clínico geral.
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Oclusão da artéria central da retina (OACR)
Gabarito: letra B. O quadro descrito — perda súbita e indolor da visão, fundo de olho opaco e pálido com estreitamento arteriolar difuso e mancha vermelho-cereja na fóvea — é a apresentação clássica da oclusão da artéria central da retina (OACR). A alternativa correta associa corretamente a OACR à arterite de células gigantes (vasculite que pode ocluir a artéria oftálmica) e ao tratamento imediato com corticoterapia sistêmica em pulsoterapia, além de hipotensores oculares e massagem ocular, com encaminhamento ao clínico para investigação sistêmica.
A OACR é uma emergência oftalmológica que representa o bloqueio agudo do fluxo sanguíneo na artéria central da retina, causando isquemia retiniana e perda visual súbita e indolor. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na fundoscopia: a retina torna-se opaca e pálida devido ao edema isquêmico, e a fóvea, que é avascular e mais fina, mantém sua coloração normal, criando o sinal da "mancha vermelho-cereja". Esse sinal é patognomônico da OACR e raramente é visto em outras condições.
A etiologia da OACR é dividida em duas grandes categorias: trombose relacionada à arteriosclerose (cerca de 80% dos casos) e embolização (cerca de 20%), com origem carotídea ou cardíaca. Os êmbolos podem ser de colesterol (placas de Hollenhorst), cálcio ou plaqueta-fibrina. No entanto, uma causa importante e que não pode ser esquecida é a arterite de células gigantes (também chamada de arterite temporal), uma vasculite sistêmica que acomete idosos (> 50 anos) e pode levar à oclusão da artéria central da retina ou da artéria oftálmica, causando perda visual súbita e irreversível se não tratada precocemente. Por isso, em pacientes idosos com OACR, a investigação de arterite de células gigantes é mandatória, e o tratamento com corticoides em altas doses deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo da confirmação diagnóstica, para evitar o comprometimento do olho contralateral.
O tratamento da OACR é uma emergência e visa restaurar o fluxo sanguíneo retiniano o mais rápido possível. As medidas incluem massagem ocular digital (para tentar deslocar o êmbolo), hipotensores oculares (para reduzir a pressão intraocular e aumentar a perfusão), e, em casos de arterite de células gigantes, pulsoterapia com metilprednisolona. O prognóstico visual é geralmente ruim, com recuperação limitada, mas o tratamento imediato pode melhorar o desfecho. Além disso, o paciente deve ser referenciado a um clínico geral ou reumatologista para investigação etiológica e manejo dos fatores de risco cardiovascular.
A distinção entre as principais causas de perda visual súbita é crucial. A oclusão da veia central da retina (OVCR) apresenta-se com hemorragias retinianas difusas, edema de disco óptico e tortuosidade venosa, sem a mancha vermelho-cereja. A neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA) causa edema de disco óptico e defeito de campo visual altitudinal, sem a palidez retiniana difusa. A amaurose fugaz é uma perda visual transitória (< 60 minutos) que se resolve espontaneamente, sem os achados fundoscópicos da OACR. A neuroretinite apresenta exsudatos em estrela macular e inflamação do disco óptico, com curso mais subagudo.
A pegadinha desta questão está em associar o quadro clínico à doença errada e, consequentemente, ao tratamento errado. A banca explora a confusão entre OACR e OVCR, e entre OACR e amaurose fugaz. O candidato deve reconhecer a mancha vermelho-cereja como o sinal-chave da OACR e lembrar que, em idosos, a arterite de células gigantes é uma causa importante e tratável.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Descreve a oclusão da veia central da retina (OVCR), que se apresenta com hemorragias retinianas difusas, edema de disco e tortuosidade venosa, e não com a mancha vermelho-cereja. O tratamento com fotocoagulação a laser é indicado para o glaucoma neovascular, uma complicação tardia da OVCR, e não para a OACR. A alternativa confunde o vaso ocluído (veia vs. artéria) e o tratamento.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente a oclusão da artéria central da retina (OACR), com a tríade clássica de perda súbita, fundo pálido e mancha vermelho-cereja. Associa corretamente à arterite de células gigantes, uma causa importante em idosos, e ao tratamento imediato com corticoterapia sistêmica (pulsoterapia), hipotensores oculares e massagem ocular, além do encaminhamento ao clínico para investigação sistêmica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Descreve a neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), que se apresenta com edema de disco óptico e defeito de campo visual altitudinal, sem a palidez retiniana difusa e a mancha vermelho-cereja. O tratamento com agentes trombolíticos não é indicado para a NOIA, e a associação com AVC, diabetes e dislipidemia é mais típica da OACR aterosclerótica, mas o quadro clínico não corresponde.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Descreve a neuroretinite, que se apresenta com exsudatos em estrela macular e inflamação do disco óptico, com curso subagudo, e não com perda súbita e mancha vermelho-cereja. O tratamento com drogas antiarrítmicas e fotocoagulação a laser não é indicado para a neuroretinite, que geralmente é viral ou bacteriana e tem tratamento específico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Descreve a amaurose fugaz, que é uma perda visual transitória (< 60 minutos) que se resolve espontaneamente, sem os achados fundoscópicos da OACR. O êmbolo de Hollenhorst pode ser visto na OACR, mas a amaurose fugaz não causa a mancha vermelho-cereja. O tratamento com trombolíticos e anticoagulantes não é a primeira linha para a amaurose fugaz, que é um equivalente de AIT e requer investigação de carótidas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a oclusão da artéria central da retina (OACR) pela oclusão da veia central da retina (OVCR) e pela amaurose fugaz. A mancha vermelho-cereja é o sinal patognomônico da OACR, e a perda súbita e indolor com fundo pálido é a chave para o diagnóstico. Em idosos, lembre-se sempre de investigar arterite de células gigantes, pois o tratamento com corticoides é urgente.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as causas de perda visual súbita, foque na fundoscopia: OACR = mancha vermelho-cereja; OVCR = hemorragias difusas; NOIA = edema de disco; amaurose fugaz = exame normal. Memorize esses achados e associe ao tratamento correto.