Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2023

Tumor de células germinativas não seminomatoso (TCGNS) disseminado: conduta após orquiectomia

Gabarito: letra A. O paciente tem TCGNS (tumor germinativo misto com carcinoma embrionário e tumor de seio endodérmico) e, após a orquiectomia, os marcadores tumorais (AFP 1000 ng/mL e HCG 85 U/mL) permanecem elevados, o que caracteriza doença disseminada. Nesse cenário, a conduta inicial é repetir os marcadores séricos em sete dias para confirmar a persistência da elevação antes de definir o tratamento sistêmico — é o que preconiza o estadiamento do câncer de testículo, que exige a medição dos níveis séricos de AFP e β-HCG pós-orquiectomia.

O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens (15–35 anos), e os tumores de células germinativas (TCG) representam cerca de 95% das neoplasias malignas testiculares. Eles se dividem em duas grandes categorias: seminomas puros e tumores de células germinativas não seminomatosos (TCGNS). A distinção é crucial porque muda o prognóstico e o tratamento. Um tumor que contém qualquer elemento de carcinoma embrionário, teratoma, tumor do saco vitelino ou coriocarcinoma é considerado TCGNS, mesmo que a maior parte seja seminoma — exatamente o caso do paciente, que tem 55% de carcinoma embrionário e 35% de tumor de seio endodérmico.

O estadiamento do câncer de testículo exige a medição dos níveis séricos de AFP pós-orquiectomia, β-HCG e LDH, além de TC de abdome e pelve e TC ou radiografia de tórax para pesquisa de metástases. Os testículos drenam para os linfonodos retroperitoneais, e a disseminação para esses linfonodos constitui doença em estágio II. Na prática, o câncer de testículo é dividido em três categorias: estágio I (localizado), estágio II (regional, com aumento dos linfonodos retroperitoneais, sem metástases a distância) e doença disseminada. A forma disseminada inclui a doença em estágio I ou II em que os níveis séricos de AFP e/ou β-HCG estão persistentemente elevados após a orquiectomia, a doença em estágio II volumosa e toda doença em estágio III. O paciente se enquadra exatamente nessa definição: tem massa para-aórtica de 5,8 cm (doença em estágio II volumosa) e marcadores elevados após a orquiectomia.

A doença disseminada é dividida em três categorias de risco (baixo, intermediário e alto), e o tratamento difere entre elas. No entanto, antes de iniciar a quimioterapia, é fundamental confirmar a persistência da elevação dos marcadores. A AFP tem meia-vida de cerca de 5–7 dias, e o β-HCG de 24–36 horas. Por isso, a repetição dos marcadores em sete dias permite avaliar a cinética de queda (ou persistência) e confirmar se há doença residual ativa. Essa é a conduta inicial correta, pois a decisão de tratar com quimioterapia (BEP) depende da confirmação de doença disseminada, e não apenas de uma dosagem isolada.

A pegadinha da questão está em considerar que, diante de marcadores elevados e massa retroperitoneal, a conduta imediata seria quimioterapia. No entanto, a elevação dos marcadores pode ser influenciada pela meia-vida e pela cinética de queda pós-orquiectomia. A repetição em sete dias é o passo inicial para confirmar a persistência e, então, definir o tratamento. As demais alternativas (quimioterapia com 3 ou 4 ciclos de BEP, linfadenectomia retroperitoneal e biópsia da massa) são condutas que podem ser indicadas em outros contextos, mas não como primeiro passo neste caso.

Guarde a sequência: orquiectomia → repetir marcadores em 7 dias → se persistentemente elevados, doença disseminada → quimioterapia (BEP) conforme risco. É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial correta é repetir os marcadores séricos em sete dias. O estadiamento do câncer de testículo exige a medição dos níveis séricos de AFP e β-HCG pós-orquiectomia, e a doença disseminada é definida pela persistência da elevação desses marcadores após a cirurgia. Como a AFP tem meia-vida de 5–7 dias e o β-HCG de 24–36 horas, a repetição em sete dias permite avaliar a cinética de queda e confirmar se há doença residual ativa. Só após essa confirmação é que se define o tratamento sistêmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A quimioterapia com quatro ciclos de BEP é indicada para doença disseminada de risco intermediário ou alto, mas não é a conduta inicial imediata. Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário confirmar a persistência da elevação dos marcadores após a orquiectomia, repetindo-os em sete dias. A decisão de tratar com 4 ciclos de BEP depende da classificação de risco, que só é feita após a confirmação da doença disseminada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioterapia com três ciclos de BEP é indicada para doença disseminada de bom prognóstico (risco baixo), mas, assim como a alternativa B, não é a conduta inicial. A repetição dos marcadores em sete dias é o passo obrigatório antes de qualquer decisão terapêutica, pois a persistência da elevação define a doença disseminada e o grupo de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A linfadenectomia retroperitoneal (RPLND) é uma opção de tratamento para doença em estágio II não volumosa ou como parte do manejo de massas residuais após quimioterapia, mas não é indicada como conduta inicial neste caso. O paciente tem doença em estágio II volumosa (massa para-aórtica de 5,8 cm) e marcadores elevados, o que caracteriza doença disseminada, cujo tratamento é sistêmico (quimioterapia), não cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia guiada da massa para-aórtica não é indicada neste contexto. A massa retroperitoneal em paciente com tumor testicular e marcadores elevados é considerada metastática até prova em contrário, e a biópsia não altera a conduta. Além disso, o diagnóstico já foi estabelecido pela orquiectomia, e a conduta é definida pelo estadiamento e pelos marcadores, não por biópsia da massa.

Gabarito: letra A.