Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023
Medicina›Gastroenterologia
Código
fg064708
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Oncologia Clínica
Paciente masculino de 65 anos foi diagnosticado com tumor obstrutivo de cólon esquerdo e submetido a colectomia de urgência.O resultado do anatomopatológico revelou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado de 4,0cm com infiltração de peritônio visceral, presença de invasão angiolinfática e perineural, margens cirúrgicas livres, presença de metástase em 6 de 16 linfonodos ressecados. Os exames de imagem após a cirurgia não demonstraram doença à distância.Em relação ao caso descrito, assinale a afirmativa correta.
AO paciente deverá receber quimioterapia com base em oxaliplatina por 3 meses.
BA realização da pesquisa de instabilidade microssatélite é primordial para decisão do melhor esquema de quimioterapia.
CO paciente deverá realizar colonoscopia um ano após o diagnóstico.
DO paciente se enquadra nos critérios de estádio III de baixo risco.
Eo paciente deverá receber folfox por 6 meses.
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GabaritoE — o paciente deverá receber folfox por 6 meses.
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Câncer de cólon: estadiamento e quimioterapia adjuvante
Gabarito: letra E. O paciente tem adenocarcinoma de cólon estádio III (pT4a N2a M0, com 6 linfonodos positivos), e a conduta correta é quimioterapia adjuvante com FOLFOX (5-fluorouracil, ácido folínico e oxaliplatina) por 6 meses, conforme as diretrizes de tratamento do câncer colorretal. As demais alternativas erram ao propor esquemas ou prazos inadequados para o estádio e o risco do caso.
O câncer colorretal é estadiado pelo sistema TNM, que avalia a profundidade de invasão tumoral (T), o comprometimento linfonodal (N) e a presença de metástases à distância (M). No caso descrito, o tumor invade o peritônio visceral (T4a), há metástase em 6 de 16 linfonodos (N2a) e não há doença à distância (M0), configurando o estádio III. A presença de invasão angiolinfática e perineural são fatores de risco adicionais que reforçam a indicação de quimioterapia adjuvante.
A quimioterapia adjuvante é indicada para pacientes com estádio III, com o objetivo de eliminar doença micrometastática e reduzir o risco de recidiva. O esquema padrão é a combinação de uma fluoropirimidina (5-FU ou capecitabina) com oxaliplatina, sendo o FOLFOX (5-FU, ácido folínico e oxaliplatina) ou o CAPOX (capecitabina e oxaliplatina) as opções mais utilizadas. A duração do tratamento é de 6 meses, embora em casos selecionados de baixo risco possa ser considerada a duração de 3 meses.
A distinção entre estádio III de baixo e alto risco é fundamental para a decisão terapêutica. O estádio III de baixo risco é definido como T1-3 N1 (até 3 linfonodos comprometidos), enquanto o alto risco inclui T4 ou N2 (4 ou mais linfonodos comprometidos). No caso, o paciente tem T4a e N2a, portanto se enquadra no estádio III de alto risco, o que justifica o tratamento com FOLFOX por 6 meses.
A pesquisa de instabilidade de microssatélites (MSI) é importante para decisões de tratamento em cenários específicos, como doença metastática ou para avaliação de síndromes hereditárias, mas não é primordial para a escolha do esquema adjuvante no estádio III. A colonoscopia de seguimento deve ser realizada 1 ano após a cirurgia, mas essa não é a conduta mais relevante no momento, pois a prioridade é o tratamento adjuvante.
A pegadinha da questão está em confundir o estádio III de baixo risco com o de alto risco e, consequentemente, indicar um esquema de quimioterapia com duração inadequada. O paciente tem critérios de alto risco (T4a e N2a), o que exige tratamento mais agressivo com FOLFOX por 6 meses, e não 3 meses como seria para baixo risco.
Câncer de cólon estádio III
1Baixo risco (T1-3 N1)
QT adjuvante 3 meses
2Alto risco (T4 ou N2)
QT adjuvante 6 meses
FOLFOX (5-FU + oxaliplatina)
CAPOX (capecitabina + oxaliplatina)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa propõe quimioterapia com base em oxaliplatina por 3 meses. Embora a oxaliplatina seja parte do esquema, a duração de 3 meses é indicada apenas para estádio III de baixo risco (T1-3 N1). O paciente tem estádio III de alto risco (T4a N2a), portanto necessita de 6 meses de tratamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A pesquisa de instabilidade de microssatélites (MSI) é relevante para decisões em doença metastática ou para rastreio de síndromes hereditárias, mas não é primordial para a escolha do esquema de quimioterapia adjuvante no estádio III. A decisão se baseia principalmente no estadiamento e nos fatores de risco.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A colonoscopia de seguimento deve ser realizada 1 ano após a cirurgia, conforme as diretrizes. No entanto, essa não é a conduta mais relevante no momento, pois a prioridade é o tratamento adjuvante com quimioterapia. A alternativa está correta em si, mas não responde à pergunta sobre a conduta mais adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O paciente não se enquadra nos critérios de estádio III de baixo risco. O estádio III de baixo risco é definido como T1-3 N1 (até 3 linfonodos comprometidos). O paciente tem T4a (invasão de peritônio visceral) e N2a (6 linfonodos comprometidos), caracterizando estádio III de alto risco.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem adenocarcinoma de cólon estádio III de alto risco (T4a N2a M0). A conduta correta é quimioterapia adjuvante com FOLFOX (5-fluorouracil, ácido folínico e oxaliplatina) por 6 meses, que é o esquema padrão para esse estádio. A duração de 6 meses é recomendada para estádio III de alto risco, enquanto 3 meses é reservado para baixo risco.