Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2023

Fratura distal do úmero e déficit do nervo interósseo anterior

Gabarito: letra D. A incapacidade de fletir a articulação interfalangeana distal do indicador e a interfalangeana do polegar é a assinatura clínica clássica do déficit do nervo interósseo anterior, ramo motor do nervo mediano. A fratura distal do úmero, especialmente a supracondiliana, é o cenário típico em que esse nervo é lesado por tração ou contusão, e o exame neurológico detalhado é indispensável para identificar o comprometimento.

O nervo interósseo anterior é um ramo puramente motor do nervo mediano que se origina na região proximal do antebraço, entre as duas cabeças do pronador redondo. Ele inerva os músculos flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos (para os dedos indicador e médio) e pronador quadrado. A perda da flexão da interfalangeana distal do indicador e da interfalangeana do polegar é o sinal patognomônico da lesão desse nervo, pois esses são os únicos músculos responsáveis por esses movimentos específicos. Na fratura supracondiliana do úmero, o nervo interósseo anterior é o mais comumente lesado entre os ramos do mediano, devido à sua posição anatômica e ao mecanismo de trauma.

A avaliação neurológica em fraturas do úmero distal deve ser sistemática e incluir a testagem de todos os nervos do membro superior. No caso apresentado, a criança sofreu uma fratura fechada do úmero distal e apresenta déficit seletivo da flexão das interfalangeanas distais do indicador e do polegar. Esse padrão não corresponde à lesão de outros nervos: o nervo ulnar comprometeria a flexão das interfalangeanas distais do anular e mínimo, além de outros músculos intrínsecos; o nervo radial afetaria a extensão do punho e dos dedos; o nervo musculocutâneo inerva os flexores do cotovelo e a sensibilidade do antebraço lateral; e o interósseo posterior, ramo do radial, inerva os extensores do punho e dos dedos.

A distinção entre o nervo interósseo anterior e o interósseo posterior é um ponto clássico de confusão. O interósseo anterior é um ramo do nervo mediano, com função exclusivamente motora para flexão profunda; o interósseo posterior é um ramo profundo do nervo radial, também motor, mas para extensão. A banca explora exatamente essa semelhança de nomes para induzir o candidato ao erro. A chave é lembrar que a flexão das falanges distais é função do mediano (via interósseo anterior), enquanto a extensão é função do radial (via interósseo posterior).

Na prática clínica, o teste do "OK" (formar o círculo com polegar e indicador) é utilizado para avaliar a integridade do interósseo anterior: quando lesado, o paciente não consegue realizar o gesto e pinça com as polpas, usando a flexão das interfalangeanas proximais. Esse sinal, somado à incapacidade de fletir a interfalangeana distal do indicador, confirma o diagnóstico. A recuperação costuma ser espontânea na maioria dos casos de neuropraxia, mas o acompanhamento é essencial.

Guarde a fronteira entre os nervos interósseos: anterior = flexão (mediano), posterior = extensão (radial). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nervo ulnar inerva os músculos intrínsecos da mão, o flexor ulnar do carpo e a porção ulnar do flexor profundo dos dedos (anular e mínimo). A lesão do ulnar causaria déficit da flexão das interfalangeanas distais do anular e mínimo, além de fraqueza da adução/abdução dos dedos e hipoestesia no 5º dedo e metade ulnar do 4º. Não explica o déficit seletivo do indicador e polegar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nervo radial inerva os extensores do punho e dos dedos, o braquiorradial e o supinador. Sua lesão causa queda do punho (mão caída) e incapacidade de estender os dedos, não de fletir as interfalangeanas distais. O déficit descrito é de flexão, função do mediano.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nervo musculocutâneo inerva o bíceps braquial, o braquial e o coracobraquial, responsáveis pela flexão do cotovelo e supinação do antebraço, além de dar sensibilidade à face lateral do antebraço. Não tem relação com a flexão dos dedos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nervo interósseo anterior, ramo do mediano, inerva o flexor longo do polegar, o flexor profundo dos dedos (indicador e médio) e o pronador quadrado. A incapacidade de fletir a interfalangeana distal do indicador e a interfalangeana do polegar é o sinal clássico de sua lesão, comum na fratura supracondiliana do úmero em crianças.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nervo interósseo posterior é um ramo profundo do nervo radial e inerva os músculos extensores do punho e dos dedos, além do supinador. Sua lesão causa déficit de extensão, não de flexão. A semelhança do nome com o interósseo anterior é a armadilha da questão.

Gabarito: letra D