Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2023

Osteonecrose da cabeça femoral: classificação de Arlet e Ficat

Gabarito: letra D. O quadro clínico-radiológico descrito — dor no quadril, claudicação, e radiografia com áreas de esclerose, fratura subcondral e sinal do crescente sem colapso da epífise — é a apresentação clássica da osteonecrose da cabeça femoral em estágio II da classificação de Arlet e Ficat. A distinção crucial está na presença do sinal do crescente (fratura subcondral) sem o colapso da superfície articular, que define o estágio II e o separa do estágio III, onde o colapso já está instalado.

A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF), também chamada de necrose avascular, é a morte do tecido ósseo da epífise proximal do fêmur por interrupção do suprimento sanguíneo. É uma causa importante de dor no quadril e de incapacidade funcional, especialmente em adultos jovens e de meia-idade. A história de COVID-19 tratada com medicamentos é uma pista relevante: o uso de corticosteroides (frequentemente prescritos em casos graves de COVID) é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose, juntamente com o alcoolismo, trauma, doenças hematológicas (como anemia falciforme) e outras condições.

A classificação de Arlet e Ficat, baseada em achados radiográficos, é a mais utilizada para estadiar a doença e orientar o tratamento. Ela divide a ONCF em quatro estágios, que refletem a progressão da doença:

A alternativa correta descreve exatamente o estágio III: "áreas de esclerose, fratura subcondral, sinais do crescente sem colapso da epífise". A presença do sinal do crescente é o marco que diferencia o estágio II do III. No estágio II, há esclerose e cistos, mas sem a fratura subcondral. No estágio III, a fratura subcondral já ocorreu (sinal do crescente), mas a cabeça femoral ainda não colapsou. O colapso, que define o estágio IV, é a complicação final.

A osteoartrite (OA) de quadril, por outro lado, é uma doença degenerativa que afeta a cartilagem articular, e sua classificação mais comum é a de Kellgren e Lawrence (KL), que se baseia na presença de osteófitos, estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e cistos. Os achados descritos no enunciado (fratura subcondral e sinal do crescente) não são características da OA, mas sim da osteonecrose. A OA grau 1 de KL apresenta apenas osteófitos duvidosos ou mínimos, enquanto a grau 3 apresenta osteófitos moderados, estreitamento definido do espaço articular e alguma esclerose — nenhum desses quadros inclui o sinal do crescente.

A pegadinha desta questão está em diferenciar o estágio II do III da classificação de Arlet e Ficat. O candidato que memoriza que o sinal do crescente é um achado do estágio III pode marcar a alternativa E, mas esquece que o estágio III é definido pela fratura subcondral sem colapso, e o estágio IV é que apresenta o colapso. O enunciado é explícito ao dizer "sem colapso da epífise", o que direciona diretamente para o estágio III.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A osteoartrite de quadril Kellgren e Lawrence Grau 1 é caracterizada por osteófitos duvidosos ou mínimos, sem estreitamento significativo do espaço articular. Os achados radiológicos descritos (esclerose, fratura subcondral e sinal do crescente) não são compatíveis com OA grau 1, que não apresenta fratura subcondral nem sinal do crescente. Além disso, a história de COVID e uso de medicamentos (prováveis corticosteroides) aponta para um fator de risco de osteonecrose, não de osteoartrite primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A osteoartrite Kellgren e Lawrence Grau 3 apresenta osteófitos moderados, estreitamento definido do espaço articular e esclerose subcondral. Embora a esclerose possa estar presente, a fratura subcondral e o sinal do crescente são achados típicos de osteonecrose, não de osteoartrite. A OA é uma doença da cartilagem, enquanto a osteonecrose é uma doença do osso. A presença do sinal do crescente é o diferencial que exclui a OA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A osteonecrose da epífise femoral Arlet e Ficat I é caracterizada por radiografia normal. O diagnóstico neste estágio só é possível por ressonância magnética. Como o enunciado descreve alterações visíveis no RX (esclerose, fratura subcondral, sinal do crescente), o estágio I está descartado. A radiografia normal é o marco do estágio I.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A osteonecrose da epífise femoral Arlet e Ficat II é caracterizada por áreas de esclerose, cistos e osteopenia, sem fratura subcondral. O enunciado descreve "áreas de esclerose, fratura subcondral, sinais do crescente sem colapso da epífise". A presença da fratura subcondral (sinal do crescente) sem colapso é exatamente a definição do estágio II. A esclerose é um achado comum nos estágios II e III, mas a fratura subcondral sem colapso é o que define o estágio II.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A osteonecrose da epífise femoral Arlet e Ficat III é caracterizada pelo colapso da cabeça femoral. O enunciado afirma explicitamente "sem colapso da epífise", o que exclui o estágio III. O estágio III é definido pela presença do colapso, que é a consequência da progressão da fratura subcondral. A alternativa E descreve um estágio mais avançado do que o apresentado no caso clínico.

Gabarito: letra D — a presença de esclerose, fratura subcondral e sinal do crescente sem colapso da epífise é a definição do estágio II da classificação de Arlet e Ficat para osteonecrose da cabeça femoral.