Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Apneia obstrutiva do sono em crianças: manifestações clínicas e comorbidades

Gabarito: letra B (V – F – V). A primeira afirmativa é verdadeira: crianças com apneia obstrutiva do sono (AOS) frequentemente não apresentam sonolência diurna, mas sim hiperatividade, comportamento rebelde, agressividade, isolamento social e distúrbios de aprendizado e atenção. A segunda é falsa: a hipertrofia ventricular decorrente da AOS não tratada é predominantemente direita (por hipertensão pulmonar e cor pulmonale), não esquerda. A terceira é verdadeira: a enurese noturna ocorre em 8% a 25% das crianças com AOS, contra 4% das sem AOS.

A apneia obstrutiva do sono é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios repetidos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, levando a dessaturação de oxigênio e despertares frequentes. Em crianças, a prevalência estimada é de 1% a 5%, com pico entre 2 e 8 anos, coincidindo com o período de maior crescimento das amígdalas e adenoides — a principal causa de obstrução nessa faixa etária. O diagnóstico é confirmado por polissonografia, e o tratamento de primeira linha é a amigdalectomia, que reverte a apneia em mais de 70% das crianças com peso normal, porém em menos de 50% das obesas.

O quadro clínico da AOS infantil difere marcadamente do adulto. Enquanto o adulto típico apresenta sonolência diurna excessiva, a criança frequentemente manifesta sintomas paradoxais: hiperatividade, déficit de atenção, irritabilidade e dificuldades escolares. Isso ocorre porque a fragmentação do sono e a hipoxemia intermitente afetam o desenvolvimento neurocognitivo e comportamental de forma diferente na infância. A enurese noturna é uma comorbidade clássica, explicada pela dificuldade de despertar durante os episódios de apneia e pela pressão intratorácica negativa que estimula a produção de urina.

As complicações cardiovasculares da AOS não tratada incluem hipertensão pulmonar, cor pulmonale e hipertensão sistêmica. A hipertrofia ventricular, quando presente, é tipicamente do ventrículo direito, secundária à sobrecarga pressórica do circuito pulmonar. A hipertrofia ventricular esquerda pode ocorrer em casos avançados, mas não é a alteração predominante nem a mais precoce — a banca explora exatamente essa inversão.

A pegadinha central desta questão está na segunda afirmativa: a troca de "ventrículo direito" por "ventrículo esquerdo". O candidato que memoriza que a AOS causa hipertrofia ventricular pode marcar V sem perceber o erro. A distinção é fisiopatológica: a obstrução das vias aéreas gera hipoxemia e hipercapnia, que causam vasoconstrição pulmonar e hipertensão pulmonar, sobrecarregando o ventrículo direito. O cor pulmonale é a consequência final desse processo.

Guarde o critério decisivo: na AOS infantil, o coração é afetado pelo lado direito (pulmão → ventrículo direito), não pelo esquerdo. É exatamente nessa inversão que as alternativas se separam.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta. Crianças com AOS raramente apresentam sonolência diurna como sintoma principal; em vez disso, manifestam hiperatividade, comportamento rebelde, agressividade, isolamento social e prejuízos no aprendizado e na atenção. Esse padrão paradoxal é bem documentado na literatura pediátrica: a fragmentação do sono e a hipoxemia intermitente afetam o córtex pré-frontal, responsável pelo controle executivo e comportamental, resultando em sintomas que mimetizam TDAH. O diagnóstico diferencial entre AOS e TDAH é, inclusive, um desafio clínico frequente.

Afirmativa 2 — ❌ Falsa

A afirmativa está incorreta ao afirmar que a hipertrofia ventricular é esquerda. Na AOS não tratada, a hipertensão pulmonar decorrente da hipoxemia crônica sobrecarrega o ventrículo direito, levando a hipertrofia ventricular direita e, em casos avançados, cor pulmonale. A hipertensão sistêmica pode ocorrer, mas a hipertrofia ventricular esquerda não é a alteração cardíaca característica da AOS infantil. A banca inverteu o lado do coração para testar o conhecimento fisiopatológico.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta. A enurese noturna é significativamente mais prevalente em crianças com AOS (8% a 25%) do que naquelas sem a condição (4%). Os mecanismos envolvidos incluem a dificuldade de despertar durante os episódios de apneia, o aumento da pressão intratorácica negativa que estimula a liberação de peptídeo natriurético atrial e a redução do limiar de despertar. A enurese pode ser um sintoma de apresentação da AOS e tende a melhorar após o tratamento cirúrgico.

Gabarito: letra B (V – F – V).