Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Tuberculose pulmonar na infância: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro clínico-radiológico — febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso, anorexia, tosse produtiva, contato domiciliar com adultos (provável fonte de infecção), ausculta normal, conjuntivite flictenular, eritema nodoso e radiografia com condensação persistente, adenomegalia hilar e redução do lobo médio — é altamente sugestivo de tuberculose pulmonar primária. A falha de resposta aos antibióticos convencionais (amoxicilina-clavulanato e azitromicina) reforça o diagnóstico, pois o Mycobacterium tuberculosis não é sensível a esses agentes. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, com confirmação por exames como PPD, baciloscopia e cultura, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde.

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via respiratória (gotículas de aerossol). Na infância, a TB primária é a forma mais comum, ocorrendo geralmente após contato próximo com um adulto bacilífero. O quadro clínico é inespecífico e arrastado: febre baixa (geralmente vespertina), sudorese noturna, anorexia, perda de peso, adinamia e tosse persistente. O exame físico pode ser normal ou mostrar adenomegalias, e a ausculta pulmonar frequentemente é normal, mesmo com doença ativa — como no caso do paciente.

Os sinais de hipersensibilidade — conjuntivite flictenular e eritema nodoso — são manifestações imunológicas da TB primária, decorrentes da reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) ao bacilo. A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial: na TB primária, é comum encontrar adenomegalia hilar (linfonodos aumentados), condensação (foco primário) e atelectasia (redução do lobo médio, por compressão brônquica pelos linfonodos). A persistência da condensação após duas semanas, apesar do tratamento antibiótico, é um alerta para TB.

O diagnóstico é confirmado por critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Em crianças, a confirmação bacteriológica é difícil (baciloscopia e cultura frequentemente negativas), então o diagnóstico é baseado em: contato com adulto com TB, sintomas compatíveis, radiografia sugestiva e prova tuberculínica (PPD) positiva. O tratamento é feito com esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por 6 meses, conforme o Ministério da Saúde.

A pegadinha desta questão é a ausculta pulmonar normal e a falha de resposta aos antibióticos, que podem levar o candidato a pensar em asma ou pneumonia atípica. No entanto, a associação de sintomas constitucionais (febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso), contato domiciliar, manifestações de hipersensibilidade (flictena, eritema nodoso) e o padrão radiológico (adenomegalia hilar + redução do lobo médio) são praticamente patognomônicos de TB primária. A ausculta normal não exclui TB, pois as lesões são parenquimatosas e podem não gerar ruídos adventícios.

Guarde a tríade que decide esta questão: sintomas constitucionais arrastados + contato com adulto + radiografia com adenomegalia hilar e atelectasia. É exatamente essa combinação que separa a TB das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução reversível. O quadro típico inclui sibilância, dispneia, tosse (frequentemente noturna ou aos esforços) e resposta a broncodilatadores. No paciente, não há sibilância, a ausculta é normal, e os sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, perda de peso) não são esperados na asma. Além disso, a radiografia com adenomegalia hilar e redução do lobo médio não é compatível com asma não complicada. A falha de resposta ao broncodilatador e aos antibióticos, com piora progressiva, aponta para outra etiologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O linfoma pode cursar com febre, sudorese noturna, perda de peso e adenomegalias. No entanto, a presença de conjuntivite flictenular, eritema nodoso, condensação pulmonar com adenomegalia hilar e redução do lobo médio, em um escolar com contato domiciliar, é muito mais sugestiva de TB. O linfoma geralmente apresenta linfonodos periféricos aumentados, hepatoesplenomegalia e sintomas B (febre, sudorese, perda de peso), mas a radiografia de tórax com padrão de TB primária (foco primário + adenopatia hilar) é atípica. A resposta à antibioterapia não é esperada no linfoma, mas a piora progressiva com antibióticos também não é específica. O diagnóstico de linfoma exigiria biópsia de linfonodo ou medula óssea, não sendo a primeira hipótese diante do quadro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tuberculose pulmonar primária é a hipótese mais provável. Os elementos que sustentam: (1) contato domiciliar com adultos (provável fonte de infecção); (2) sintomas constitucionais arrastados (febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso, anorexia, adinamia); (3) manifestações de hipersensibilidade (conjuntivite flictenular e eritema nodoso); (4) radiografia com condensação persistente, adenomegalia hilar e redução do lobo médio (padrão clássico de TB primária com atelectasia por compressão linfonodal); (5) falha de resposta aos antibióticos convencionais (amoxicilina-clavulanato e azitromicina), que não cobrem o M. tuberculosis. A ausculta normal não exclui TB, pois as lesões são parenquimatosas e podem não gerar ruídos adventícios.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pneumonia estafilocócica é mais comum em lactentes e crianças pequenas, frequentemente após infecção viral (influenza, sarampo) ou em pacientes hospitalizados. O quadro é agudo e grave, com febre alta, toxemia, dispneia e, na radiografia, consolidações extensas, pneumatoceles, derrame pleural e empiema. No paciente, o quadro é subagudo/arrastado, com sintomas constitucionais e adenomegalia hilar, sem pneumatoceles ou derrame. A resposta à amoxicilina-clavulanato seria esperada em infecções estafilocócicas sensíveis, mas o padrão radiológico e clínico não é compatível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é uma pneumonia atípica comum em escolares, com início gradual, febre, tosse seca e cefaleia. A radiografia pode mostrar infiltrado intersticial ou consolidação, mas não costuma apresentar adenomegalia hilar nem redução do lobo médio. O paciente já fez uso de azitromicina (macrolídeo, tratamento de escolha para Mycoplasma), sem melhora, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, as manifestações de hipersensibilidade (flictena, eritema nodoso) e o contato domiciliar apontam fortemente para TB.

Gabarito: letra C