Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Asma: tratamento escalonado pela GINA 2023

Gabarito: letra B. O paciente com sintomas 2x/semana e exacerbações 3x/ano se enquadra na etapa 2 do tratamento da asma pela GINA 2023, cuja conduta preferencial é a associação formoterol/budesonida em dose baixa, tanto como manutenção (12/12h) quanto como resgate (SOS) — o chamado regime MART (Maintenance And Reliever Therapy). A alternativa B espelha exatamente essa recomendação, que substituiu o uso isolado de SABA (salbutamol) como medicação de alívio.

O tratamento da asma é escalonado em etapas, e a GINA 2023 trouxe uma mudança paradigmática: o uso isolado de broncodilatador de curta duração (SABA) como única medicação de alívio não é mais recomendado em nenhuma etapa, pois se associa a piores desfechos, incluindo aumento do risco de exacerbações graves e morte. Em vez disso, a estratégia preferencial é usar a combinação de corticoide inalatório (CI) com formoterol (LABA de ação rápida) tanto para manutenção quanto para alívio dos sintomas. Isso porque o formoterol tem início de ação rápido (em poucos minutos), permitindo que a mesma medicação de manutenção seja usada como resgate, garantindo que o paciente receba corticoide inalatório sempre que usar o broncodilatador — o que reduz exacerbações e melhora o controle.

No caso apresentado, o paciente tem sintomas diurnos 2x/semana (limite superior da asma controlada, que é ≤ 2x/semana) e exacerbações 3x/ano. Pela classificação da GINA, isso caracteriza asma parcialmente controlada (1-2 itens positivos dos critérios de controle: sintomas > 2x/semana, despertares noturnos, uso de resgate > 2x/semana, limitação de atividades). O tratamento inicial preferencial para adultos e adolescentes é a etapa 2: CI + formoterol em dose baixa, usado tanto como manutenção quanto como resgate (MART). A dose de manutenção é de 1 inalação a cada 12 horas, e o paciente pode usar doses adicionais (SOS) quando tiver sintomas, respeitando a dose máxima diária de formoterol (72 µg para a apresentação com budesonida).

A lógica por trás dessa recomendação é dupla: (1) o uso de SABA isolado como resgate não trata a inflamação subjacente, apenas alivia o broncoespasmo, deixando o paciente vulnerável a novas crises; (2) ao usar CI + formoterol como resgate, cada dose de alívio também aumenta a dose de corticoide inalatório, tratando a inflamação precocemente e prevenindo exacerbações mais graves. Estudos pragmáticos confirmaram que essa estratégia é superior ao uso de SABA isolado na redução de exacerbações, mesmo em pacientes com asma leve.

A pegadinha desta questão está em identificar corretamente a etapa do tratamento. Muitos candidatos podem pensar que, por ter sintomas apenas 2x/semana, o paciente deveria usar apenas salbutamol SOS (alternativa A) — mas isso está desatualizado desde a atualização da GINA de 2019, que aboliu a recomendação de SABA isolado como tratamento de alívio em qualquer etapa. Outros podem considerar que o paciente é grave e precisa de tiotrópio ou imunobiológico (alternativas C e D), mas isso só se aplica a pacientes com asma não controlada apesar de dose alta de CI + LABA (etapas 4-5), o que não é o caso. A alternativa E (budesonida 12/12h + SOS) é parcialmente correta, mas não é a conduta preferencial — a GINA 2023 prioriza a combinação CI + formoterol em dose baixa como manutenção e resgate, pois é mais eficaz que a monoterapia com CI.

Guarde a fronteira entre as etapas: etapa 1 (sintomas < 2x/mês) → CI + formoterol SOS; etapa 2 (sintomas 2x/semana ou menos, mas mais que 2x/mês) → CI + formoterol manutenção 12/12h + SOS; etapa 3 (sintomas diários ou despertares noturnos) → CI + formoterol manutenção + SOS, ou CI dose média + LABA; etapa 4 (não controlado na etapa 3) → CI dose alta + LABA, considerar tiotrópio; etapa 5 (não controlado na etapa 4) → adicionar tiotrópio e/ou imunobiológicos. É exatamente nessa progressão que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Salbutamol SOS isolado é a conduta abandonada pela GINA desde 2019. O uso exclusivo de SABA como medicação de alívio, sem corticoide inalatório associado, aumenta o risco de exacerbações graves e morte. Mesmo na asma mais leve (etapa 1), a recomendação atual é usar CI + formoterol como resgate, nunca SABA isolado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Formoterol/Budesonida 12/12h e SOS em caso de sintomas é exatamente o regime MART (Maintenance And Reliever Therapy) recomendado pela GINA 2023 para a etapa 2 do tratamento. O paciente tem sintomas 2x/semana (limite da asma controlada) e exacerbações 3x/ano, o que o coloca na etapa 2. A combinação de CI + formoterol em dose baixa, usada tanto como manutenção (12/12h) quanto como resgate (SOS), é a conduta preferencial, pois trata a inflamação a cada uso do broncodilatador e reduz exacerbações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Formoterol/Budesonida 12/12h + Tiotrópio 1x/dia + Salbutamol SOS é tratamento para asma grave não controlada (etapas 4-5), não para asma parcialmente controlada na etapa 2. O tiotrópio é adicionado apenas quando o paciente permanece não controlado com CI + LABA em dose alta, e o salbutamol SOS não é recomendado como resgate em nenhuma etapa — o resgate deve ser feito com a própria combinação CI + formoterol.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Dosagem de eosinófilos e IgE e encaminhamento para imunobiológico é conduta para asma grave refratária (etapa 5), após falha do tratamento otimizado com CI em dose alta + LABA e/ou LAMA. O paciente da questão tem asma parcialmente controlada na etapa 2, sem indicação de fenotipagem ou imunobiológicos. A fenotipagem (eosinófilos, IgE) só é realizada em pacientes com asma grave confirmada e com indicação de tratamento com imunobiológicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Budesonida 12/12h e SOS (com SABA) é uma opção válida, mas não é a conduta preferencial pela GINA 2023. A monoterapia com CI é inferior à combinação CI + formoterol em dose baixa (MART) tanto no controle dos sintomas quanto na redução de exacerbações. A GINA prioriza o uso de CI + formoterol como manutenção e resgate, pois cada dose de alívio também aumenta a dose de corticoide inalatório, prevenindo exacerbações.

Gabarito: letra B — Formoterol/Budesonida 12/12h e SOS em caso de sintomas (regime MART, etapa 2 da GINA 2023).