Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Manejo perioperatório de anticoagulantes e antiagregantes em broncoscopia diagnóstica

Gabarito: letra D. Em procedimentos broncoscópicos diagnósticos, o risco hemorrágico é baixo, permitindo manter o AAS (antiagregante) e suspender apenas o anticoagulante (rivaroxabana) por um período curto antes do exame — no caso, 3 dias. A conduta mais correta é suspender a rivaroxabana 3 dias antes e manter o AAS, conforme as diretrizes de manejo perioperatório de antitrombóticos.

A broncoscopia diagnóstica é um procedimento com risco hemorrágico baixo, especialmente quando comparada a procedimentos cirúrgicos maiores. O manejo de anticoagulantes e antiagregantes nesse contexto segue princípios de equilíbrio entre o risco de sangramento do procedimento e o risco trombótico da suspensão da medicação. A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa) usado na fibrilação atrial para prevenção de AVC; o AAS é um antiagregante plaquetário usado após revascularização miocárdica para prevenção de novos eventos coronarianos.

A regra geral para procedimentos de baixo risco hemorrágico é manter o AAS (a suspensão do AAS é recomendada apenas em procedimentos de alto risco, como neurocirurgia ou cirurgia ocular posterior) e suspender o anticoagulante por um período que depende da meia-vida da droga. Para a rivaroxabana, a recomendação é suspender 3 dias antes do procedimento (para função renal normal), pois sua meia-vida é de aproximadamente 5 a 9 horas em pacientes jovens, podendo se estender em idosos. O AAS, por ser antiagregante com efeito irreversível sobre as plaquetas, teoricamente exigiria 7 dias para recuperação plaquetária completa, mas em procedimentos de baixo risco o sangramento é mínimo e o benefício de manter a proteção cardiovascular supera o risco.

Na prática, o raciocínio é: (1) identificar o risco hemorrágico do procedimento (broncoscopia diagnóstica = baixo); (2) identificar o risco trombótico do paciente (FA com rivaroxabana = alto risco de AVC se suspender por muito tempo; AAS pós-RM = alto risco de trombose de stent se suspender); (3) aplicar a regra: procedimento de baixo risco → manter antiagregante, suspender anticoagulante pelo menor tempo possível. A alternativa D espelha exatamente essa lógica: suspende a rivaroxabana (anticoagulante) por 3 dias e mantém o AAS (antiagregante).

A pegadinha da banca está em inverter o manejo: muitos candidatos suspendem o AAS (por ser "mais fácil" ou por confundir com procedimentos de alto risco) e mantêm a rivaroxabana, ou suspendem ambos por períodos longos, ignorando o risco trombótico. A chave é lembrar que procedimento de baixo risco hemorrágico + antiagregante = manter; anticoagulante = suspender com antecedência adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter rivaroxabana e AAS é incorreto porque a rivaroxabana, como anticoagulante, aumenta o risco de sangramento durante a broncoscopia, mesmo sendo procedimento de baixo risco. A suspensão do anticoagulante é sempre necessária, ainda que por curto período, para minimizar o risco hemorrágico. O AAS poderia ser mantido, mas a rivaroxabana não.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender rivaroxabana e AAS com 5 dias de antecedência é incorreto por dois motivos: (1) suspender o AAS em procedimento de baixo risco hemorrágico é desnecessário e aumenta o risco trombótico (especialmente em paciente com stent coronariano); (2) o prazo de 5 dias para a rivaroxabana é maior que o necessário (3 dias é o recomendado para função renal normal), expondo o paciente a risco trombótico desnecessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender AAS com 7 dias de antecedência e manter rivaroxabana inverte completamente a conduta correta. O AAS não deve ser suspenso em procedimento de baixo risco hemorrágico (7 dias é prazo para procedimentos de alto risco), e a rivaroxabana deve ser suspensa, não mantida, pois é o principal fator de risco hemorrágico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suspender rivaroxabana com 3 dias de antecedência e manter AAS é a conduta correta. A rivaroxabana, por ser anticoagulante, deve ser suspensa antes de qualquer procedimento invasivo; o prazo de 3 dias é adequado para sua meia-vida (5-9h, estendida em idosos). O AAS, por ser antiagregante e o procedimento ter baixo risco hemorrágico, deve ser mantido para proteger o paciente do risco trombótico (stent coronariano).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar rivaroxabana por heparina de baixo peso molecular (HBPM) e suspender 12h antes, além de suspender o AAS 7 dias antes, é conduta excessiva e incorreta para um procedimento de baixo risco hemorrágico. A ponte com HBPM é indicada apenas em procedimentos de alto risco hemorrágico ou quando o anticoagulante precisa ser suspenso por período prolongado. Suspender o AAS por 7 dias é desnecessário e aumenta o risco trombótico.

Gabarito: letra D