Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico na emergência

Gabarito: letra A. A paciente apresenta quadro clássico de tromboembolismo pulmonar (TEP) — dor torácica pleurítica de início súbito, dispneia e taquicardia após cirurgia abdominal recente (fator de risco) — e, nesse cenário de alta suspeita clínica, o exame mais indicado inicialmente é a angiotomografia de tórax, que confirma o diagnóstico com alta acurácia. O d-dímero (letra B) seria útil apenas para excluir TEP em pacientes de baixa probabilidade pré-teste, não para confirmar em caso de alta suspeita.

O tromboembolismo pulmonar é uma obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, geralmente causada por trombos originados nas veias profundas dos membros inferiores (trombose venosa profunda). O quadro clínico é inespecífico, mas a tríade descrita — dor pleurítica súbita, dispneia e taquicardia — em um paciente com fator de risco (cirurgia recente, obesidade) é altamente sugestiva. A fisiopatologia explica os sintomas: o trombo oclui um ramo da artéria pulmonar, causando infarto pulmonar (dor pleurítica) e aumento do espaço morto ventilatório (dispneia), além de sobrecarga do ventrículo direito (taquicardia).

A abordagem diagnóstica do TEP segue uma lógica de probabilidade clínica. Em pacientes com alta probabilidade pré-teste (como o caso descrito), o exame de escolha é a angiotomografia computadorizada de tórax, que tem alta sensibilidade e especificidade para detectar trombos nos vasos pulmonares. O d-dímero, por sua vez, é um exame de exclusão: tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade, sendo útil apenas para afastar o diagnóstico em pacientes de baixa probabilidade. Solicitar d-dímero em um paciente de alta suspeita é um erro de raciocínio clínico, pois um resultado positivo não confirma o diagnóstico e um resultado negativo não o exclui com segurança nesse contexto.

Na prática, o fluxo seria: suspeita clínica → estratificação de probabilidade (escores como Wells ou Geneva) → se alta probabilidade, angiotomografia direta; se baixa probabilidade, d-dímero para excluir. O caso descrito tem alta probabilidade (cirurgia recente, obesidade, quadro típico), portanto a angiotomografia é o exame inicial mais indicado. Os demais exames listados têm papéis específicos: o Doppler de membros inferiores pesquisa trombose venosa profunda (útil quando a angiotomografia é contraindicada ou inconclusiva), o Rx de tórax é inespecífico (pode ser normal ou mostrar sinais indiretos) e a cintilografia V/Q é alternativa para pacientes com contraindicação ao contraste iodado.

A pegadinha desta questão está em confundir o papel do d-dímero: ele é um exame de exclusão para baixa probabilidade, não de confirmação para alta suspeita. A banca explora exatamente essa inversão de raciocínio — o candidato que decora "d-dímero para TEP" sem entender o contexto de probabilidade clínica erra. Guarde a fronteira: alta probabilidade → exame de imagem confirmatório (angiotomografia); baixa probabilidade → d-dímero para excluir.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia de tórax é o exame de imagem de primeira linha para confirmar TEP em pacientes com alta probabilidade clínica. Ela permite visualizar diretamente os trombos nas artérias pulmonares, com alta sensibilidade e especificidade. No caso descrito, a paciente tem fatores de risco (cirurgia recente, obesidade) e quadro clínico típico, configurando alta suspeita — portanto, o exame mais indicado inicialmente é a angiotomografia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O d-dímero é um exame de exclusão, indicado apenas para pacientes com baixa probabilidade pré-teste de TEP. Em pacientes de alta suspeita (como o caso), solicitar d-dímero é inadequado, pois um resultado positivo não confirma o diagnóstico e um negativo não o exclui com segurança. A banca explora a confusão entre o papel do d-dímero (excluir em baixa probabilidade) e o da angiotomografia (confirmar em alta probabilidade).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Doppler de membros inferiores pesquisa trombose venosa profunda (TVP), que é a principal fonte de êmbolos para o TEP. No entanto, ele não é o exame inicial mais indicado para confirmar o diagnóstico de TEP em um paciente com alta suspeita — a angiotomografia é superior e mais direta. O Doppler pode ser útil em situações específicas, como quando a angiotomografia é contraindicada (ex.: insuficiência renal, alergia ao contraste) ou quando há dúvida diagnóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Rx de tórax PA e perfil é um exame inespecífico no TEP: pode ser normal em até 20-30% dos casos ou mostrar sinais indiretos (como atelectasia, derrame pleural ou oligemia focal). Ele não confirma nem exclui o diagnóstico, sendo útil apenas para afastar outras causas de dor torácica (como pneumotórax ou pneumonia). Em um paciente com alta suspeita de TEP, o Rx de tórax não é o exame inicial mais indicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q) é uma alternativa diagnóstica ao TEP, mas é reservada para pacientes com contraindicação à angiotomografia (ex.: alergia ao contraste iodado, insuficiência renal). Ela tem menor acurácia que a angiotomografia e é menos disponível na emergência. No caso descrito, sem contraindicação aparente, a angiotomografia é o exame de escolha.

Gabarito: letra A