Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Tuberculose extrapulmonar: formas mais prevalentes

Gabarito: letra D. A forma mais prevalente de tuberculose extrapulmonar no Brasil, em pessoas não infectadas pelo HIV, é a tuberculose pleural — conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde, que afirma expressamente: "TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV".

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que pode acometer praticamente qualquer órgão. Quando o comprometimento ocorre fora do parênquima pulmonar, temos a chamada tuberculose extrapulmonar. A distribuição das formas extrapulmonares não é uniforme: ela varia conforme o perfil imunológico do paciente e a faixa etária, e é exatamente essa variação que a banca explora.

A regra de ouro para esta questão é a seguinte: em pacientes imunocompetentes (não infectados pelo HIV), a forma mais comum de TB extrapulmonar é a pleural; já em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças, a forma mais frequente é a ganglionar periférica. Essa distinção é fundamental e aparece com frequência em provas de residência e concursos.

Vamos entender o porquê dessa diferença. A TB pleural ocorre, na maioria das vezes, como consequência de uma reação de hipersensibilidade tardia à presença do bacilo no espaço pleural, geralmente a partir de um foco pulmonar subpleural. Em indivíduos com imunidade preservada, essa resposta inflamatória exuberante é o que caracteriza o derrame pleural tuberculoso. Já nos pacientes imunossuprimidos, a resposta inflamatória é menos eficaz, e a disseminação linfo-hematogênica é mais frequente, favorecendo o acometimento ganglionar.

As demais formas extrapulmonares, como a renal, a meningoencefálica, a óssea e a pericárdica, são menos prevalentes. A TB meningoencefálica, por exemplo, é responsável por cerca de 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV. A TB óssea é mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) e o mal de Pott (TB de coluna) corresponde a cerca de 1% de todos os casos de TB. A TB renal deve ser suspeitada em pacientes com piúria e/ou hematúria persistentes com urocultura negativa para germes habituais.

A pegadinha desta questão está em não considerar o contexto imunológico do paciente. O enunciado pergunta qual é a forma mais prevalente de TB extrapulmonar no Brasil, sem especificar se o paciente é ou não infectado pelo HIV. Nesse cenário, a resposta correta é a TB pleural, pois a maioria dos casos de TB no Brasil ocorre em pessoas sem coinfecção pelo HIV. Se a questão especificasse "em pacientes com HIV", a resposta seria a TB ganglionar periférica.

Guarde essa fronteira: imunocompetente → TB pleural; imunossuprimido (HIV) → TB ganglionar. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tuberculose renal é uma forma extrapulmonar que ocorre, mas não é a mais prevalente. Ela deve ser suspeitada em pacientes com piúria e/ou hematúria persistentes com urocultura negativa para os microrganismos habituais. A banca a inclui como distrator por ser uma forma conhecida, mas sua frequência é menor que a da TB pleural.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A meningite tuberculosa (ou TB meningoencefálica) é uma forma grave, responsável por cerca de 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV. Apesar da gravidade, não é a forma mais prevalente. A banca explora a associação de "meningite" com "doença grave" para tentar confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tuberculose óssea é mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida. O mal de Pott (TB de coluna) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos os casos de TB óssea. Apesar de ser uma forma relevante, não é a mais prevalente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tuberculose pleural é a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. O líquido pleural tem características de exsudato, com predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%). Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural são aceitos como critério diagnóstico de TB. É exatamente a forma mais prevalente no Brasil, considerando a população geral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tuberculose pericárdica é uma forma rara de TB extrapulmonar. Pode cursar com febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente evolui com sinais clínicos de tamponamento cardíaco. Sua baixa prevalência a torna um distrator plausível, mas incorreto.

Gabarito: letra D — Tuberculose pleural.