Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Imunobiológicos na asma grave: fenótipo eosinofílico

Gabarito: letra E. O mepolizumabe é o anticorpo monoclonal anti-IL-5 recomendado pelo GINA para a asma grave eosinofílica, pois atua diretamente na interleucina-5, citocina-chave na maturação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos. O Quadro 8 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do SUS confirma a indicação principal do mepolizumabe como "asma eosinofílica grave (T2 alto) refratária", com alvo anti-IL-5.

A asma grave é uma doença heterogênea, e a escolha do imunobiológico depende da identificação do fenótipo inflamatório do paciente. O fenótipo T2-alto, caracterizado por inflamação tipo 2, pode ser alérgico (mediado por IgE) ou eosinofílico (mediado por IL-5, IL-4 e IL-13). É exatamente essa distinção que guia a terapia biológica: enquanto o omalizumabe bloqueia a IgE livre (asma alérgica), o mepolizumabe bloqueia a IL-5 (asma eosinofílica). O benralizumabe, por sua vez, bloqueia o receptor da IL-5 (IL-5Rα), e o dupilumabe bloqueia o receptor da IL-4 (IL-4Rα), ambos também para fenótipos T2-alto.

A eosinofilia sanguínea é o marcador central para identificar o fenótipo eosinofílico. O PCDT destaca que a contagem de eosinófilos no sangue periférico ≥ 300 células/µL (ou ≥ 150 células/µL para quem usa corticoide oral continuamente) é um dos critérios de elegibilidade para o mepolizumabe. É importante ressaltar que esses parâmetros servem para a identificação inicial do fenótipo, não sendo, por si só, critérios de elegibilidade — estes incluem também pelo menos uma exacerbação grave no ano anterior com necessidade de curso de corticoide oral.

A banca explora a confusão entre os alvos terapêuticos e as indicações de cada imunobiológico. O candidato que decora apenas os nomes, sem associar cada fármaco ao seu alvo e à sua indicação principal, tende a confundir o omalizumabe (anti-IgE, asma alérgica) com o mepolizumabe (anti-IL-5, asma eosinofílica). A questão pede especificamente o imunobiológico para asma severa eosinofílica, e o mepolizumabe é a resposta direta, pois é o único entre as alternativas cuja indicação principal é exatamente esse fenótipo.

Guarde a associação alvo-indicação: é ela que separa as alternativas. Cada fármaco tem um alvo molecular específico e uma indicação clínica correspondente — e é nessa correspondência que a questão se resolve.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O secuquinumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-17A, utilizado no tratamento de doenças inflamatórias como psoríase, artrite psoriásica e espondilite anquilosante. Não há indicação para asma no GINA nem no SUS. A banca insere um imunobiológico de outra especialidade (reumatologia/dermatologia) para testar se o candidato conhece o arsenal terapêutico da asma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE, indicado para asma alérgica grave (T2 alto) não controlada, e não para asma eosinofílica. Embora seja um imunobiológico para asma, seu alvo é a imunoglobulina E, e sua indicação principal é o fenótipo alérgico, não o eosinofílico. A confusão entre os fenótipos alérgico e eosinofílico é a armadilha central desta alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tezepelumabe é um anticorpo monoclonal anti-TSLP (linfopoietina estromal tímica), uma citocina epitelial upstream na cascata inflamatória. Embora tenha sido estudado para asma grave, não está incorporado ao SUS e não é o imunobiológico recomendado especificamente para o fenótipo eosinofílico. A banca insere um fármaco mais recente e menos conhecido para testar o conhecimento atualizado do candidato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6, utilizado no tratamento de artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil e síndrome de liberação de citocinas. Não tem indicação para asma. Assim como o secuquinumabe, é um imunobiológico de outra área, inserido como distrator.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IL-5, que bloqueia a interleucina-5, citocina essencial para a diferenciação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos. Sua indicação principal, conforme o Quadro 8 do PCDT do SUS, é a "asma eosinofílica grave (T2 alto) refratária", com critérios de elegibilidade baseados na contagem de eosinófilos no sangue periférico. É exatamente o imunobiológico recomendado pelo GINA para o fenótipo eosinofílico.

Gabarito: letra E — mepolizumabe, o imunobiológico anti-IL-5 recomendado pelo GINA para asma severa eosinofílica.