Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Sibilância unilateral com adenomegalia hilar: diagnóstico diferencial em pediatria

Gabarito: letra A. O quadro clínico — febre, tosse persistente não produtiva, dor torácica não pleurítica, sibilância unilateral, fadiga, mialgias, artralgias, eritema nodoso e adenomegalia hilar à radiografia, com PPD não reator e história de viagem para área rural — é altamente sugestivo de histoplasmose, uma micose sistêmica causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, endêmica em áreas rurais e associada à exposição a solo contaminado com fezes de aves e morcegos. A combinação de eritema nodoso (reação de hipersensibilidade) com adenopatia hilar e sibilância unilateral, em um paciente sem contato com tuberculose e com PPD negativo, direciona o diagnóstico para a histoplasmose, que é a alternativa correta.

A histoplasmose é uma infecção fúngica adquirida pela inalação de esporos do Histoplasma capsulatum, um fungo dimórfico encontrado em solos enriquecidos com excretas de aves (como galinhas e pombos) e morcegos, especialmente em cavernas, galpões e áreas rurais. A doença tem um espectro clínico amplo: desde infecção assintomática até doença pulmonar aguda, crônica ou disseminada. Na forma aguda, que é a mais comum em surtos e em crianças, os sintomas aparecem cerca de 1 a 3 semanas após a exposição e incluem febre, calafrios, cefaleia, tosse seca ou produtiva, dor torácica, fadiga, mialgias e artralgias. Em muitos casos, há manifestações de hipersensibilidade, como eritema nodoso e eritema multiforme, que refletem a resposta imunológica do hospedeiro ao fungo. A radiografia de tórax pode revelar infiltrados intersticiais difusos, nódulos e, caracteristicamente, adenomegalia hilar ou mediastinal. A sibilância, embora menos comum, pode ocorrer devido ao envolvimento bronquial ou à compressão de vias aéreas por linfonodos aumentados, o que explica a sibilância unilateral neste paciente.

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui tuberculose, sarcoidose, linfoma e paracoccidioidomicose. A tuberculose é um diagnóstico importante a ser considerado, mas o PPD não reator e a ausência de contato com tuberculose tornam essa hipótese menos provável, embora não a excluam completamente, especialmente em imunocomprometidos. A sarcoidose também cursa com adenomegalia hilar e eritema nodoso, mas é mais comum em adultos jovens e afrodescendentes, e a sibilância não é um achado típico. O linfoma pode causar adenomegalia mediastinal, mas geralmente se apresenta com sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e hepatoesplenomegalia, sem o quadro respiratório agudo e o eritema nodoso. A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica no Brasil, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, que também pode causar adenomegalia e sintomas respiratórios, mas é mais comum em adultos, especialmente trabalhadores rurais, e tem predileção por mucosas e pele, com lesões ulceradas características. A história de viagem para área rural e o eritema nodoso são pistas importantes que favorecem a histoplasmose, pois a exposição ao fungo ocorre em ambientes rurais e a reação de hipersensibilidade é uma manifestação clássica da infecção aguda.

A chave para a resolução desta questão está na combinação de achados: eritema nodoso + adenomegalia hilar + sibilância unilateral + PPD não reator + história de viagem para área rural. O eritema nodoso é uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) que ocorre em diversas condições, incluindo infecções (estreptocócicas, tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose), sarcoidose, doenças inflamatórias intestinais e reações a medicamentos. A adenomegalia hilar é um achado radiológico que pode estar presente na tuberculose, sarcoidose, linfoma e nas micoses sistêmicas. A sibilância unilateral, embora possa ocorrer na asma, é um sinal de obstrução brônquica localizada, que pode ser causada por corpo estranho, tumor ou compressão extrínseca por linfonodos. Neste contexto, a histoplasmose é a doença que melhor explica todos os achados, especialmente em uma criança com história de viagem para área rural, onde a exposição ao fungo é mais provável.

É importante destacar que a histoplasmose é uma doença de notificação compulsória em surtos e em casos de doença grave, e o diagnóstico é feito por meio de cultura, exame micológico direto, histopatologia ou sorologia. O tratamento é com antifúngicos, como itraconazol ou anfotericina B, dependendo da gravidade. Na prática clínica, a suspeição diagnóstica é fundamental, e a história epidemiológica é um pilar para o raciocínio clínico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histoplasmose é a alternativa correta. O quadro clínico apresentado — febre, tosse não produtiva e persistente, dor torácica não pleurítica, sibilância unilateral, fadiga, mialgias, artralgias, eritema nodoso e adenomegalia hilar — é clássico da forma aguda da histoplasmose, especialmente em uma criança com história de viagem para área rural, onde há exposição ao Histoplasma capsulatum. O eritema nodoso é uma manifestação de hipersensibilidade que ocorre em cerca de 10% dos casos de histoplasmose aguda, e a adenomegalia hilar é um achado radiológico frequente. O PPD não reator e a ausência de contato com tuberculose ajudam a afastar a tuberculose, reforçando o diagnóstico de histoplasmose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tuberculose é um diagnóstico diferencial importante, mas o PPD não reator e a ausência de contato com tuberculose tornam essa hipótese menos provável. Embora a tuberculose possa causar adenomegalia hilar e sintomas respiratórios, o eritema nodoso é uma manifestação menos comum na tuberculose primária em crianças, e a sibilância unilateral não é um achado típico. Além disso, a história de viagem para área rural é mais sugestiva de exposição a fungos do solo, como o Histoplasma capsulatum, do que ao Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose é uma doença de transmissão interpessoal, e a ausência de contato conhecido reduz a probabilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O linfoma pode causar adenomegalia mediastinal ou hilar, mas geralmente se apresenta com sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e hepatoesplenomegalia, sem o quadro respiratório agudo com sibilância e eritema nodoso. O eritema nodoso não é uma manifestação típica do linfoma, e a história de viagem para área rural não é um fator de risco para essa neoplasia. Além disso, o linfoma é uma doença neoplásica, e o quadro clínico descrito é mais compatível com uma doença infecciosa aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica que pode causar adenomegalia hilar e eritema nodoso, mas é mais comum em adultos jovens e afrodescendentes, e a sibilância não é um achado típico. A sarcoidose geralmente se apresenta com sintomas respiratórios como tosse seca e dispneia, mas a febre e as mialgias são menos proeminentes. Além disso, a história de viagem para área rural não é um fator de risco para sarcoidose, e a doença é mais comum em áreas urbanas. O PPD não reator não é um critério diagnóstico para sarcoidose, mas a ausência de contato com tuberculose e o quadro clínico agudo favorecem a histoplasmose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica no Brasil, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, que pode causar adenomegalia e sintomas respiratórios, mas é mais comum em adultos, especialmente trabalhadores rurais, e tem predileção por mucosas e pele, com lesões ulceradas características. Em crianças, a forma aguda da doença pode se apresentar com febre, adenomegalia e hepatoesplenomegalia, mas o eritema nodoso e a sibilância unilateral não são achados típicos. Além disso, a paracoccidioidomicose é mais comum em áreas rurais do Brasil, mas a histoplasmose também é endêmica em áreas rurais, e o quadro clínico descrito é mais sugestivo de histoplasmose, que tem uma apresentação aguda com eritema nodoso e adenomegalia hilar.

Gabarito: letra A