Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Pneumonia associada à ventilação mecânica: prevenção

Gabarito: letra D. A aspiração da secreção subglótica é uma medida comprovadamente eficaz na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), pois remove o acúmulo de secreções acima do balonete do tubo orotraqueal, que é uma das principais vias de entrada de patógenos para o trato respiratório inferior. As demais alternativas apresentam condutas que não são recomendadas ou são até prejudiciais para a prevenção da PAV, conforme as diretrizes de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção nosocomial que ocorre em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas. É a segunda infecção hospitalar mais frequente em unidades de terapia intensiva (UTI) e a mais comum entre pacientes ventilados, acometendo cerca de 10% deles. A PAV está associada a aumento do tempo de ventilação mecânica, do tempo de internação na UTI, dos custos hospitalares e da mortalidade. Por ser considerada uma doença prevenível, sua ocorrência é um marcador de qualidade da assistência à saúde.

A patogênese da PAV envolve, principalmente, a microaspiração de secreções contaminadas da orofaringe e do trato gastrointestinal para o trato respiratório inferior. O tubo orotraqueal favorece esse processo ao manter as vias aéreas abertas, permitindo a passagem de secreções acumuladas acima do balonete. Por isso, as medidas de prevenção visam reduzir a carga microbiana da orofaringe, evitar a aspiração de secreções e minimizar o tempo de ventilação mecânica.

Entre as principais medidas de prevenção da PAV, destacam-se: elevação da cabeceira do leito a 30-45°, higiene oral com clorexidina, aspiração da secreção subglótica, evitar a troca frequente do circuito ventilatório, preferir a ventilação não invasiva quando possível, e realizar a sedação mínima com avaliação diária da possibilidade de extubação. A aspiração da secreção subglótica é uma medida específica que utiliza um tubo orotraqueal com um canal adicional para aspirar as secreções que se acumulam acima do balonete, reduzindo a incidência de PAV.

A banca explora a confusão entre medidas que parecem lógicas, mas que não são recomendadas, como a troca frequente do circuito ventilatório (que não reduz a incidência de PAV) e a manutenção da cabeceira a zero grau (que aumenta o risco de aspiração). A alternativa correta é a que apresenta uma medida comprovadamente eficaz e recomendada pelas diretrizes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação precoce não é uma medida de prevenção da PAV. Pelo contrário, a intubação orotraqueal é o principal fator de risco para o desenvolvimento da PAV, pois favorece a microaspiração de secreções. A recomendação é evitar a intubação sempre que possível, preferindo a ventilação não invasiva, e realizar a extubação precoce quando o paciente estiver clinicamente estável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A troca de circuitos de ventilação a cada 48 horas não é recomendada e não reduz a incidência de PAV. As diretrizes atuais recomendam a troca do circuito apenas quando houver sujidade visível ou mau funcionamento, e não em intervalos fixos. A troca frequente pode até aumentar o risco de contaminação e não traz benefício na prevenção da PAV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter a cabeceira a zero grau é uma conduta que aumenta o risco de aspiração de secreções gastroesofágicas e, consequentemente, o risco de PAV. A recomendação é manter a cabeceira elevada a 30-45°, especialmente durante a nutrição enteral, para reduzir o refluxo e a microaspiração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspiração da secreção subglótica rotineiramente é uma medida de prevenção da PAV comprovadamente eficaz. O tubo orotraqueal com aspiração subglótica permite a remoção das secreções que se acumulam acima do balonete, que são uma fonte de contaminação para o trato respiratório inferior. Essa medida reduz a incidência de PAV e é recomendada pelas principais diretrizes de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de bloqueadores neuromusculares para facilitar a VM não é uma medida de prevenção da PAV. Pelo contrário, o uso desses fármacos pode aumentar o risco de complicações, como fraqueza muscular adquirida na UTI, e não tem papel na prevenção da PAV. A sedação deve ser minimizada e a mobilização precoce é incentivada para reduzir o tempo de ventilação mecânica.

Gabarito: letra D