Homem de 70 anos, com icterícia, colúria, acolia fecal e prurido, com elevação das bilirrubinas séricas e do antígeno carcinoembrionário (CEA), foi submetido a ultrassonografia que demonstrou fígado de volume normal, com massa central, heterogênea, predominantemente hiperecogênica, determinando moderada dilatação das vias biliares intrahepáticas, sem dilatação do colédoco ou da vesícula biliar.Assinale a opção que indica o provável diagnóstico para o caso descrito.
ALinfoma.
BHepatoblastoma.
CHepatocarcinoma.
DColangiocarcinoma.
EHemangioendotelioma.
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GabaritoD — Colangiocarcinoma.
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Colangiocarcinoma: apresentação clínica e diagnóstico por imagem
Gabarito: letra D. O quadro descrito — icterícia, colúria, acolia fecal e prurido, com elevação de bilirrubinas e CEA, associado a massa hepática central heterogênea e hiperecogênica na ultrassonografia, com dilatação das vias biliares intra-hepáticas, mas sem dilatação do colédoco ou da vesícula biliar — é altamente sugestivo de colangiocarcinoma, tumor que se origina do epitélio biliar e classicamente se apresenta com obstrução biliar. As demais alternativas (linfoma, hepatoblastoma, hepatocarcinoma e hemangioendotelioma) não se encaixam no conjunto de achados clínicos e ultrassonográficos apresentados.
O colangiocarcinoma é uma neoplasia maligna que surge a partir do epitélio dos ductos biliares, podendo ser classificado como intra-hepático ou extra-hepático. Os fatores de risco estabelecidos incluem colangite esclerosante primária, colelitíase, colecistite, doença hepática crônica, exposição a toxinas, síndrome metabólica e infecções. A apresentação clínica típica do colangiocarcinoma extra-hepático é justamente a tríade de icterícia obstrutiva: icterícia indolor, prurido, colúria e acolia fecal, causados pela obstrução biliar. No caso descrito, o paciente apresenta exatamente esses sintomas, o que aponta fortemente para uma obstrução biliar neoplásica.
O diagnóstico por imagem é fundamental. A ultrassonografia transabdominal pode confirmar a dilatação biliar, mas para confirmar o diagnóstico de colangiocarcinoma é necessário realizar tomografia computadorizada ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). No caso, a USG demonstrou massa central, heterogênea, predominantemente hiperecogênica, determinando moderada dilatação das vias biliares intra-hepáticas, sem dilatação do colédoco ou da vesícula biliar. Esse padrão é característico de um tumor que obstrui os ductos biliares intra-hepáticos em sua porção mais proximal, sem comprometer ainda o colédoco ou a vesícula. A elevação do CEA (antígeno carcinoembrionário) também é um marcador tumoral que pode estar elevado em colangiocarcinomas, embora não seja específico.
A distinção entre colangiocarcinoma e hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular) é um ponto crucial. O hepatocarcinoma geralmente se desenvolve em fígados cirróticos, frequentemente associado a hepatite B ou C crônica ou doença alcoólica, e o marcador tumoral clássico é a alfafetoproteína (AFP), não o CEA. Na ultrassonografia, o hepatocarcinoma costuma aparecer como nódulo hipoecogênico ou heterogêneo, muitas vezes com invasão vascular. Já o colangiocarcinoma intra-hepático tende a ser uma massa hiperecogênica, com dilatação biliar a montante, como descrito no caso. Além disso, o paciente não apresenta sinais de cirrose, o que torna o hepatocarcinoma menos provável.
A pegadinha que a banca explora nesta questão é a confusão entre colangiocarcinoma e hepatocarcinoma, pois ambos são tumores hepáticos primários que podem cursar com icterícia. No entanto, a apresentação clínica (icterícia obstrutiva com colúria, acolia e prurido), o padrão ultrassonográfico (massa central hiperecogênica com dilatação biliar intra-hepática sem dilatação do colédoco) e a elevação do CEA (em vez de AFP) apontam claramente para o colangiocarcinoma. O hepatocarcinoma, por sua vez, geralmente se apresenta em fígado cirrótico, com AFP elevada e massa hipervascularizada com washout na fase tardia, achados não descritos no caso.
Guarde a fronteira entre colangiocarcinoma e hepatocarcinoma: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O colangiocarcinoma é o tumor das vias biliares, com icterícia obstrutiva e dilatação biliar; o hepatocarcinoma é o tumor do hepatócito, associado a cirrose e AFP elevada.
Colangiocarcinoma: Origem (Epitélio dos ductos biliares); Clínica (obstrução biliar) (Icterícia indolor, Prurido, Colúria e acolia fecal); Imagem (USG) (Massa central hiperecogênica, Dilatação biliar intra-hepática, Colédoco e vesícula poupados); Marcador (CEA elevado); Fatores de risco (Colangite esclerosante primária, Doença hepática crônica, Síndrome metabólica)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O linfoma hepático pode se apresentar como massa hepática, mas é uma doença sistêmica, geralmente associada a linfadenopatia, esplenomegalia e sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso). A apresentação com icterícia obstrutiva e dilatação biliar localizada, como no caso, não é típica. Além disso, o linfoma costuma ser hipoecogênico na ultrassonografia, não hiperecogênico como descrito. O linfoma pode causar colestase, mas geralmente por infiltração hepática difusa, não por massa central obstrutiva.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O hepatoblastoma é um tumor maligno do fígado que ocorre quase exclusivamente em crianças, geralmente abaixo dos 3 anos de idade. O paciente descrito tem 70 anos, o que torna essa alternativa completamente inadequada. Além disso, o hepatoblastoma costuma se apresentar com massa abdominal palpável e elevação de alfafetoproteína (AFP), não com icterícia obstrutiva e elevação de CEA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular) é o tumor hepático primário mais comum, mas geralmente se desenvolve em fígados cirróticos, associado a hepatite B ou C crônica, doença alcoólica ou esteato-hepatite. O marcador tumoral clássico é a alfafetoproteína (AFP), não o CEA. Na ultrassonografia, o hepatocarcinoma costuma ser hipoecogênico ou heterogêneo, com hipervascularização e washout na fase tardia. O padrão de dilatação biliar intra-hepática sem dilatação do colédoco é mais característico de colangiocarcinoma do que de hepatocarcinoma. Além disso, o paciente não apresenta sinais de cirrose, o que torna o hepatocarcinoma menos provável.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O colangiocarcinoma é o tumor que se origina do epitélio biliar e classicamente se apresenta com icterícia obstrutiva: icterícia indolor, prurido, colúria e acolia fecal. A ultrassonografia demonstra massa hepática central, heterogênea e hiperecogênica, com dilatação das vias biliares intra-hepáticas a montante, sem dilatação do colédoco ou da vesícula biliar, pois a obstrução ocorre nos ductos intra-hepáticos proximais. A elevação do CEA é um marcador tumoral que pode estar elevado em colangiocarcinomas. Todos esses achados se encaixam perfeitamente no caso descrito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O hemangioendotelioma é um tumor vascular de baixo grau de malignidade, mais comum em crianças e adultos jovens. Na ultrassonografia, costuma aparecer como lesão heterogênea, mas não é tipicamente hiperecogênica com dilatação biliar. A apresentação com icterícia obstrutiva e elevação de CEA não é característica. Além disso, o hemangioendotelioma geralmente não causa obstrução biliar significativa, sendo um tumor de comportamento mais indolente.
Gabarito: letra D — o caso descrito é de colangiocarcinoma, tumor das vias biliares que se apresenta com icterícia obstrutiva e massa hepática central com dilatação biliar intra-hepática.