Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Miopatias inflamatórias juvenis: autoanticorpos específicos de miosite

Gabarito: letra E. O anticorpo anti-TIF1-γ (anti-Tiff 1 gama) está classicamente associado à dermatomiosite juvenil com ulceração gastrointestinal, calcinose cutânea grave, maior fraqueza muscular, contraturas e atrofia muscular com comprometimento funcional significativo. Essa correlação fenótipo-anticorpo é um dos pilares da avaliação das miopatias inflamatórias, especialmente na população pediátrica, e é o que a questão cobra diretamente.

As miopatias inflamatórias idiopáticas (MII) são um grupo heterogêneo de doenças autoimunes que afetam principalmente a musculatura esquelética, mas com manifestações sistêmicas importantes. Na população pediátrica, a forma mais comum é a dermatomiosite juvenil (DMJ), que se caracteriza por fraqueza muscular proximal, rash cutâneo característico (heliotropo, pápulas de Gottron) e, em casos graves, complicações como ulcerações cutâneas e gastrointestinais, calcinose extensa e atrofia muscular. A identificação de autoanticorpos específicos de miosite (MSAs) revolucionou a compreensão dessas doenças, pois cada anticorpo se correlaciona com um fenótipo clínico distinto, permitindo antecipar o prognóstico e direcionar a terapêutica.

O anti-TIF1-γ (fator intermediário de transcrição 1-γ) é um dos MSAs mais relevantes na DMJ. Sua presença está fortemente associada a um fenótipo grave: doença cutânea extensa, incluindo ulceração, calcinose cutânea severa, fraqueza muscular acentuada, contraturas articulares e atrofia muscular, levando a comprometimento funcional significativo. Na população adulta, o anti-TIF1-γ também se associa a maior risco de neoplasia, mas na população pediátrica essa associação não é observada — o que reforça a importância de interpretar os anticorpos no contexto clínico adequado.

Os demais anticorpos listados têm fenótipos distintos: o anti-Mi-2 associa-se a dermatomiosite clássica com boa resposta ao tratamento e melhor prognóstico; o anti-MDA5 é marcador de doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva e úlceras cutâneas, mas não é o principal marcador de calcinose grave e atrofia muscular; o anti-PL12 (anti-aminoacil-tRNA sintetase) faz parte do grupo das sintetases, associado à síndrome antissintetase (doença pulmonar intersticial, artrite, mão de mecânico, fenômeno de Raynaud); e o anti-NXP2 associa-se a calcinose e fraqueza muscular, mas o quadro mais exuberante de ulceração gastrointestinal e atrofia com contraturas é classicamente descrito com o anti-TIF1-γ.

A banca explora a confusão entre os fenótipos associados a cada anticorpo, especialmente entre anti-TIF1-γ e anti-NXP2, ambos relacionados a formas graves de DMJ. A distinção crucial é que o anti-TIF1-γ é o marcador mais fortemente associado à ulceração gastrointestinal e ao comprometimento funcional severo descrito no enunciado, enquanto o anti-NXP2 se destaca pela calcinose, mas sem a mesma ênfase em ulceração gastrointestinal e atrofia muscular com contraturas. Guarde essa correlação: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anti-Mi-2 está associado à dermatomiosite clássica, com rash cutâneo típico e boa resposta ao tratamento, geralmente com prognóstico mais favorável. Não é o anticorpo relacionado ao fenótipo grave descrito (ulceração gastrointestinal, calcinose grave, atrofia muscular com contraturas). A banca incluiu essa alternativa como distrator para testar o conhecimento das correlações fenótipo-anticorpo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O anti-MDA5 é um marcador de doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva, especialmente na dermatomiosite amiopática, e também se associa a úlceras cutâneas. Embora haja ulceração cutânea, o quadro descrito no enunciado — com calcinose grave, atrofia muscular e contraturas — não é o fenótipo clássico do anti-MDA5, que cursa com doença pulmonar predominante e menor fraqueza muscular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O anti-PL12 é um anticorpo antissintetase, associado à síndrome antissintetase, que inclui doença pulmonar intersticial, artrite, mão de mecânico e fenômeno de Raynaud. Não é o anticorpo relacionado ao fenótipo de ulceração gastrointestinal e calcinose grave descrito no enunciado. A fraqueza muscular pode ocorrer, mas não é o quadro predominante nem o mais característico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O anti-NXP2 está associado a calcinose e fraqueza muscular na dermatomiosite juvenil, sendo um marcador de doença grave. No entanto, o fenótipo descrito no enunciado — com ulceração gastrointestinal, contraturas e atrofia muscular com comprometimento funcional significativo — é mais característico do anti-TIF1-γ. A banca explora a proximidade entre esses dois anticorpos, ambos associados a formas graves, mas a ulceração gastrointestinal é um marcador distintivo do anti-TIF1-γ.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anti-TIF1-γ é o anticorpo classicamente associado ao fenótipo grave de dermatomiosite juvenil descrito no enunciado: ulceração gastrointestinal, calcinose cutânea grave, maior fraqueza muscular, contraturas e atrofia muscular com comprometimento funcional significativo. Essa correlação é bem estabelecida na literatura e é um dos pontos mais cobrados em provas de reumatologia pediátrica.

Gabarito: letra E