Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. A artrite psoriásica juvenil é um subtipo de AIJ com apresentação bimodal — na idade pré-escolar e na pré-adolescência — e frequentemente associada a história familiar positiva de psoríase, conforme os critérios de classificação da ILAR. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o envolvimento das articulações temporomandibulares, o laboratório da Doença de Still, a uveíte da forma oligoarticular e os imunobiológicos indicados nas manifestações sistêmicas refratárias.

A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a artrite crônica mais comum na infância, definida pela presença de artrite com duração superior a seis semanas, com início antes dos 16 anos, e pela exclusão de outras causas. A classificação da ILAR (International League of Associations for Rheumatology) divide a AIJ em sete subtipos: sistêmico, oligoarticular, poliarticular com fator reumatoide (FR) positivo, poliarticular com FR negativo, artrite relacionada à entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada. Cada subtipo tem características clínicas, laboratoriais e terapêuticas próprias, e é exatamente essa distinção que a questão explora.

O subtipo oligoarticular é o mais frequente (cerca de 50% dos casos) e acomete até quatro articulações nos primeiros seis meses de doença. A complicação mais temida é a uveíte crônica anterior, que costuma ser assintomática, bilateral e com risco de sequelas visuais — daí a necessidade de rastreamento oftalmológico periódico. Já a forma sistêmica (Doença de Still) caracteriza-se por febre alta diária, rash evanescente, serosite e linfonodomegalia, com laboratório típico de leucocitose com neutrofilia, trombocitose e marcadores inflamatórios elevados. A artrite psoriásica, por sua vez, tem apresentação bimodal e forte associação familiar, como descrito na alternativa correta.

O tratamento da AIJ é escalonado: AINEs para sintomas, DMARDs sintéticos (metotrexato é a primeira escolha) e, nos casos refratários, DMARDs biológicos. Para a forma sistêmica, os imunobiológicos de escolha são aqueles que bloqueiam a interleucina-1 (anakinra, canaquinumabe) ou a interleucina-6 (tocilizumabe), e não o adalimumabe ou abatacepte, que são mais utilizados nas formas poliarticulares. A compreensão desses subtipos e de suas particularidades é o critério decisivo para separar as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O envolvimento das articulações temporomandibulares (ATM) não é exclusivo da forma poliarticular da AIJ. Embora seja mais comum nessa forma, pode ocorrer em qualquer subtipo, incluindo a oligoarticular e a sistêmica. A afirmação usa o termo "sempre", o que a torna incorreta por generalização indevida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O laboratório da Doença de Still (forma sistêmica da AIJ) caracteriza-se por leucocitose com neutrofilia (não linfocitose) e trombocitose (não trombocitopenia). A trombocitopenia pode ocorrer em casos graves, como na síndrome de ativação macrofágica, mas não é a apresentação inicial típica. A alternativa inverte os achados laboratoriais clássicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A uveíte da AIJ oligoarticular é tipicamente assintomática (não associada a fotofobia ou hiperemia conjuntival), bilateral e crônica (não autolimitada). A ausência de sintomas é justamente o que torna o rastreamento oftalmológico essencial, pois a uveíte pode causar sequelas antes de qualquer manifestação clínica. A alternativa descreve características de uveíte aguda sintomática, que é mais comum na artrite relacionada à entesite.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os imunobiológicos indicados para manifestações sistêmicas refratárias da AIJ são os que bloqueiam IL-1 (anakinra, canaquinumabe) ou IL-6 (tocilizumabe). Adalimumabe (anti-TNF) e abatacepte (inibidor de coestimulação) são mais utilizados nas formas poliarticulares, não na forma sistêmica. A alternativa troca os alvos terapêuticos conforme o subtipo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artrite psoriásica juvenil tem apresentação bimodal, com picos na idade pré-escolar (2-4 anos) e na pré-adolescência (9-11 anos), e frequentemente há história familiar positiva de psoríase. Os critérios de inclusão da ILAR para esse subtipo incluem artrite e psoríase, ou artrite e dois dos seguintes: dactilite, alterações ungueais (pitting ou onicólise) ou parente de primeiro grau com psoríase. A alternativa está correta e espelha essas características.

Gabarito: letra E