Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Lúpus neonatal (LEN): manifestações, transmissão de anticorpos e hematologia

Gabarito: letra A. O lúpus neonatal é uma síndrome adquirida por passagem transplacentária de anticorpos maternos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, caracterizada por lesões cutâneas, bloqueio cardíaco congênito (BCC), citopenias e alterações hepáticas — exatamente o que afirmam os itens I e IV. Os itens II e III estão incorretos: a doença materna não precisa estar em atividade para o risco fetal, e a janela de maior vulnerabilidade para o BCC é entre a 18ª e a 24ª semana de gestação, não entre a 8ª e a 16ª.

O lúpus neonatal (LEN) é uma doença autoimune passiva do recém-nascido, causada pela transferência transplacentária de anticorpos IgG maternos dirigidos contra os antígenos SSA/Ro e SSB/La. Diferentemente do lúpus eritematoso sistêmico (LES) clássico, o LEN não é uma doença autoimune primária do bebê: o feto não produz os anticorpos, ele apenas os recebe da mãe. Por isso, as manifestações são transitórias e tendem a regredir quando o lactente começa a produzir seus próprios anticorpos, por volta dos 6 a 8 meses de vida — com exceção do bloqueio cardíaco congênito, que é permanente e irreversível.

A síndrome se manifesta de duas formas principais: (1) manifestações cutâneas, hematológicas e hepáticas, que são transitórias e autolimitadas; e (2) o bloqueio cardíaco congênito (BCC), que é a complicação mais grave e definitiva. As lesões cutâneas típicas são lesões anulares eritematosas, frequentemente em região periorbitária (padrão "olho de guaxinim"), que aparecem nas primeiras semanas de vida e regridem espontaneamente. As citopenias (anemia, leucopenia, neutropenia, plaquetopenia) e a hepatoesplenomegalia também são comuns e, em geral, benignas, não exigindo tratamento específico.

A fisiopatologia do BCC é particularmente interessante: os anticorpos anti-Ro/anti-La atravessam a placenta e se ligam às células do sistema de condução cardíaco fetal, causando inflamação, fibrose e, eventualmente, destruição do nó atrioventricular. O período de maior vulnerabilidade coincide com o desenvolvimento do sistema de condução, que ocorre entre a 18ª e a 24ª semana de gestação. Por isso, o rastreamento com ecocardiografia fetal deve começar na 16ª semana. O risco de uma mãe com anticorpos anti-SSA/Ro ou anti-SSB/La ter um filho com LEN é de 1 a 2%; se já teve um filho com comprometimento cardíaco, o risco aumenta para 19%.

Um ponto crucial que a banca explora é a relação entre a atividade da doença materna e o risco fetal. O LEN pode ocorrer mesmo em mães assintomáticas ou com doença inativa, desde que tenham os anticorpos anti-Ro/anti-La. A atividade do LES materno não é o fator determinante — o que importa é a presença e o título dos anticorpos. Além disso, o LEN pode ocorrer em mães com outras doenças autoimunes (como síndrome de Sjögren e doença mista do tecido conjuntivo) e até em mães completamente saudáveis, mas portadoras dos anticorpos.

Guarde a fronteira entre os itens: o item II erra ao condicionar o risco à atividade da doença materna, e o item III erra ao deslocar a janela de risco para a 8ª–16ª semana, quando o correto é 18ª–24ª. Os itens I e IV descrevem corretamente as manifestações clínicas e hematológicas do LEN.

Item I — ✅ Correto

A afirmativa descreve corretamente o espectro clínico do lúpus neonatal: lesões cutâneas, bloqueio cardíaco congênito (BCC), citopenias e alterações hepáticas. Essas são as manifestações clássicas da síndrome, conforme descrito na literatura: "Outras manifestações do LES neonatal que são mais comuns consistem em erupções cutâneas, citopenias e hepatoesplenomegalia." O BCC é a manifestação mais grave e permanente; as demais são transitórias.

Item II — ❌ Incorreto

O erro está em afirmar que as crianças são nascidas de mães com a doença em atividade. O lúpus neonatal não depende da atividade da doença materna — depende exclusivamente da presença dos anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB no sangue materno. Mães com LES inativo, síndrome de Sjögren, doença mista do tecido conjuntivo ou mesmo mães assintomáticas e saudáveis podem ter filhos com LEN, desde que sejam portadoras desses anticorpos. A banca troca o fator determinante (presença de anticorpos) por um fator irrelevante (atividade da doença).

Item III — ❌ Incorreto

A afirmativa contém dois erros. Primeiro, a passagem transplacentária de anticorpos IgG não se inicia na 4ª semana de gravidez — ela se intensifica principalmente no segundo e terceiro trimestres, quando o transporte ativo via receptor FcRn se torna eficiente. Segundo, e mais importante, o período de maior risco para o desenvolvimento do BCC não é entre a 8ª e a 16ª semana, mas sim entre a 18ª e a 24ª semana de gestação, que é quando ocorre o desenvolvimento do sistema de condução cardíaco fetal. O texto de apoio confirma: "O desenvolvimento de BAV é mais comum entre a 18a e a 24a semana de gestação nas mulheres com esses anticorpos." A banca desloca a janela de risco para um período anterior ao real.

Item IV — ✅ Correto

A afirmativa descreve corretamente as manifestações hematológicas do lúpus neonatal: anemia, leucopenia, neutropenia e plaquetopenia. Essas alterações são, de fato, as mais frequentes e, em geral, raramente graves, não requerendo tratamento específico. Elas fazem parte do espectro de manifestações transitórias do LEN, que regridem espontaneamente à medida que os anticorpos maternos são depurados do organismo do lactente, por volta dos 6 a 8 meses de vida.

Conclusão: Corretos os itens I e IV → Gabarito: letra A.