Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — FGV 2023

Abordagem inicial do paciente intoxicado: drogas simpaticomiméticas e distúrbios de coagulação

Gabarito: letra B (V – V – F). A primeira afirmativa é verdadeira, pois petéquias e equimoses extensas podem indicar distúrbios de coagulação causados por toxinas de serpentes (como os venenos botrópico e laquético) e por cumarínicos (anticoagulantes orais). A segunda é verdadeira, pois benzodiazepínicos são efetivos no controle de taquicardias induzidas por drogas simpaticomiméticas, atuando como ansiolíticos e sedativos que reduzem a estimulação adrenérgica central. A terceira é falsa, pois betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, não são indicados como primeira linha no tratamento da hipertensão em overdoses por simpaticomiméticos, devido ao risco de hipertensão paradoxal e vasoconstrição periférica não antagonizada (efeito alfa não bloqueado).

O manejo inicial do paciente intoxicado exige reconhecimento rápido de síndromes tóxicas (toxidromes) e tratamento direcionado. As drogas simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas, efedrina) causam estimulação adrenérgica com taquicardia, hipertensão, midríase e agitação. O tratamento da taquicardia e da agitação é feito preferencialmente com benzodiazepínicos, que potencializam o GABA, reduzindo a atividade simpática central e periférica. Já os betabloqueadores, especialmente os não seletivos como o propranolol, são contraindicados ou usados com extrema cautela, pois, ao bloquear os receptores beta, deixam a estimulação alfa sem oposição, podendo levar a vasoconstrição periférica e piora da hipertensão. Essa é a base fisiopatológica que a banca explora na terceira afirmativa.

A primeira afirmativa aborda os distúrbios de coagulação. Toxinas de serpentes, especialmente dos gêneros Bothrops e Lachesis, podem causar coagulopatia de consumo, com petéquias e equimoses. Os cumarínicos (como a varfarina) inibem a síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, também levando a manifestações hemorrágicas. Portanto, a presença desses sinais cutâneos deve levantar a suspeita de distúrbio de coagulação, seja por envenenamento ou por uso de anticoagulantes.

A segunda afirmativa é verdadeira e reflete a conduta padrão: benzodiazepínicos são a primeira linha para controlar a agitação e a taquicardia em intoxicações por simpaticomiméticos. Eles atuam potencializando o GABA, um neurotransmissor inibitório, reduzindo a atividade simpática central e periférica. Isso contrasta com o uso de betabloqueadores, que não são recomendados como primeira linha, pois podem exacerbar a hipertensão por vasoconstrição não antagonizada.

A terceira afirmativa é falsa. Betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, não são indicados no tratamento da hipertensão em overdoses por simpaticomiméticos. O bloqueio beta sem bloqueio alfa deixa a vasoconstrição periférica mediada por alfa-1 sem oposição, podendo piorar a hipertensão e causar complicações como edema pulmonar. Em casos de taquicardia grave refratária, pode-se considerar o uso de betabloqueadores cardiosseletivos de curta duração (como o esmolol) com extrema cautela, mas nunca como primeira linha.

A pegadinha da banca está em inverter a conduta: o candidato pode pensar que, por serem anti-hipertensivos, os betabloqueadores seriam úteis, mas na intoxicação por simpaticomiméticos eles são contraindicados. A distinção crucial é entre o tratamento da taquicardia (benzodiazepínicos) e o da hipertensão (que também é feito com benzodiazepínicos, e não com betabloqueadores).

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

Petéquias e equimoses de maior dimensão podem indicar distúrbios de coagulação secundários a toxinas de serpentes e a cumarínicos. As toxinas de serpentes, especialmente dos gêneros Bothrops e Lachesis, podem causar coagulopatia de consumo, levando a manifestações hemorrágicas cutâneas. Os cumarínicos (varfarina) inibem a síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, também causando petéquias e equimoses. Portanto, a afirmativa está correta.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

Benzodiazepínicos são efetivos no controle de taquicardias causadas por drogas simpaticomiméticas. Eles atuam potencializando o GABA, reduzindo a atividade simpática central e periférica, o que diminui a frequência cardíaca e a agitação. Essa é a conduta de primeira linha para o manejo da taquicardia e da agitação nesses casos.

Afirmativa 3 — ❌ Falsa

Betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, não são indicados no tratamento da hipertensão em overdoses por drogas simpaticomiméticas. O bloqueio beta sem bloqueio alfa deixa a vasoconstrição periférica mediada por alfa-1 sem oposição, podendo piorar a hipertensão e causar complicações. Portanto, a afirmativa é falsa.

Conclusão: Corretas: 1 e 2; Incorreta: 3 → sequência V – V – F → letra B.

Gabarito: letra B