Questão de Medicina — Saúde da Mulher na Atenção Básica — FGV 2023

Terapia antirretroviral inicial preferencial no Brasil

Gabarito: letra A. Para adultos vivendo com HIV em início de tratamento, sem tuberculose e sem gestação, o esquema preferencial no Brasil é a associação de dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo/nucleotídeo (ITRN/ITRNt) — lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) — com o inibidor de integrase (INI) dolutegravir (DTG), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos do Ministério da Saúde. A alternativa A reproduz exatamente essa combinação.

O tratamento do HIV evoluiu para esquemas mais potentes, toleráveis e com alta barreira genética à resistência. O PCDT brasileiro estabelece que a terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a uma outra classe (ITRNN, IP/r ou INI). O esquema preferencial é ancorado no dolutegravir, um inibidor de integrase que oferece alta barreira à resistência viral — ou seja, mesmo em caso de replicação viral e falha virológica, a emergência de mutações de resistência é incomum. Essa característica, somada à boa tolerância, baixa toxicidade e possibilidade de dose única diária com comprimidos coformulados, fez do DTG o medicamento de escolha.

A combinação TDF/3TC + DTG é a recomendação geral para todos os adultos, incluindo mulheres vivendo com HIV, independentemente do desejo de engravidar. As evidências científicas atuais não confirmam associação do uso do DTG a defeitos do tubo neural, o que reforça sua segurança também nesse contexto. A exceção a esse esquema preferencial ocorre em situações específicas, como coinfecção TB-HIV e gestação, que possuem orientações próprias.

A principal pegadinha desta questão é a confusão com esquemas alternativos ou com situações especiais. O efavirenz (EFV), por exemplo, foi por muito tempo o terceiro componente preferencial, mas deixou de sê-lo no Brasil devido ao risco relevante de resistência transmitida a esse medicamento. Ele permanece como alternativa apenas em contextos específicos, como coinfecção TB-HIV com genotipagem pré-tratamento. Já o raltegravir (RAL) é opção para casos de coinfecção TB-HIV com critérios de gravidade ou contraindicação ao EFV. O abacavir (ABC) e a zidovudina (AZT) são alternativas ao TDF em situações de contraindicação, mas não compõem o esquema preferencial de primeira linha.

Guarde a regra de ouro: esquema inicial preferencial no Brasil = 2 ITRN (TDF + 3TC) + 1 INI (DTG). As exceções (TB-HIV, gestação, contraindicações) têm esquemas próprios, mas a regra geral é essa — e é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa apresenta exatamente o esquema preferencial: lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) + dolutegravir (DTG). O PCDT do Ministério da Saúde estabelece que, para adultos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt — lamivudina e tenofovir — associados ao inibidor de integrase dolutegravir. A paciente do caso não tem tuberculose nem está grávida, portanto se enquadra na recomendação geral, sem necessidade de adaptações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa troca o dolutegravir pelo efavirenz (TDF/3TC/EFV). O efavirenz deixou de ser o esquema preferencial no Brasil devido ao risco relevante de resistência transmitida a esse medicamento. Ele permanece como alternativa apenas em situações específicas, como coinfecção TB-HIV com genotipagem pré-tratamento, o que não se aplica ao caso da paciente, que não tem tuberculose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa troca o dolutegravir pelo raltegravir (TDF/3TC/RAL). O raltegravir é uma opção alternativa para casos de coinfecção TB-HIV com critérios de gravidade (como CD4 < 100 céls/mm³, presença de outra infecção oportunista, necessidade de internação ou tuberculose disseminada) ou contraindicação ao efavirenz. Como a paciente não tem tuberculose, o RAL não é o esquema preferencial indicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta abacavir + lamivudina + dolutegravir (ABC/3TC + DTG). O abacavir é uma alternativa ao tenofovir em casos de contraindicação (como disfunção renal pré-existente, TFGe < 60 mL/min ou insuficiência renal), mas não compõe o esquema preferencial de primeira linha. O esquema preferencial utiliza tenofovir, não abacavir.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta apenas zidovudina + lamivudina (AZT/3TC), ou seja, apenas dois ITRN, sem um terceiro componente de outra classe. A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a uma outra classe (ITRNN, IP/r ou INI). Além disso, a zidovudina é uma alternativa ao tenofovir, não o esquema preferencial.

Gabarito: letra A