Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Critérios ACR/EULAR 2010 para artrite reumatoide: testes sorológicos

Gabarito: letra B. Os critérios de classificação ACR/EULAR 2010 para artrite reumatoide (AR) incluem, no domínio sorológico, apenas o fator reumatoide (FR) e os anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), pontuados conforme a positividade e o título. As demais alternativas misturam marcadores de outras doenças (célula LE, FAN, anti-músculo liso) ou reagentes de fase aguda (VHS, PCR), que não fazem parte do escore sorológico.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e autoimune, caracterizada por sinovite simétrica, rigidez matinal e fadiga. O diagnóstico é clínico, mas os critérios de classificação ajudam a padronizar e orientar o raciocínio, especialmente nos casos iniciais. Os critérios ACR/EULAR de 2010 foram desenhados para capturar a AR precoce e são divididos em quatro domínios: comprometimento articular (0–5 pontos), sorologia (0–3 pontos), reagentes de fase aguda (0–1 ponto) e duração dos sintomas (0–1 ponto). A soma de 6 ou mais pontos classifica o paciente como portador de AR definida.

O domínio sorológico é o coração da questão. Ele pontua exclusivamente com base no FR e no anti-CCP, em três níveis: ambos negativos (0 pontos), um deles positivo em baixo título (2 pontos) ou um deles positivo em alto título (3 pontos). O anti-CCP é um marcador muito mais específico para AR (especificidade > 95%) do que o FR, que também aparece em outras doenças autoimunes, infecções crônicas e até em indivíduos saudáveis. Ambos, quando positivos em títulos altos, indicam pior prognóstico, com doença mais erosiva e manifestações extra-articulares.

Os reagentes de fase aguda — proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) — formam um domínio separado, com pontuação própria (0 ou 1 ponto), e não integram o escore sorológico. Já o fator antinuclear (FAN), a célula LE e o anti-músculo liso são marcadores de outras condições: o FAN é o teste de triagem do lúpus eritematoso sistêmico (LES), a célula LE é um achado histórico também associado ao LES, e o anti-músculo liso é marcador de hepatite autoimune. A banca explora exatamente essa confusão entre os marcadores de diferentes doenças reumáticas e os reagentes de fase aguda, que são inespecíficos.

Na prática clínica, a solicitação inicial para um paciente com suspeita de AR inclui FR, anti-CCP, VHS, PCR, hemograma e provas de função renal e hepática. O FR é positivo em 70–80% dos pacientes ao longo da evolução, mas pode ser negativo nos casos iniciais; o anti-CCP, por sua vez, pode ser detectado anos antes do início dos sintomas e está associado a doença mais agressiva. A combinação de FR e anti-CCP é, portanto, a base sorológica dos critérios de 2010, e é exatamente isso que a alternativa correta apresenta.

Guarde a distinção que decide esta questão: no critério ACR/EULAR 2010, o domínio sorológico é composto apenas por FR e anti-CCP; VHS e PCR pertencem ao domínio de reagentes de fase aguda; e FAN, célula LE e anti-músculo liso são marcadores de outras doenças, não da AR. É nessa fronteira que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A célula LE (lúpus eritematoso) é um achado laboratorial clássico do lúpus eritematoso sistêmico, não da artrite reumatoide. Embora o fator reumatoide seja um dos marcadores da AR, a célula LE não faz parte dos critérios ACR/EULAR 2010 e não é um teste sorológico aplicável à classificação da AR. A banca troca o anti-CCP pela célula LE, um marcador de outra doença autoimune.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os critérios ACR/EULAR 2010 incluem, no domínio sorológico, exatamente o fator reumatoide (FR) e os anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP). A pontuação varia de 0 a 3 pontos conforme a negatividade ou a positividade em baixo ou alto título de qualquer um deles. O anti-CCP é o marcador mais específico para AR, e sua inclusão nos critérios de 2010 foi um avanço para o diagnóstico precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um reagente de fase aguda, que compõe um domínio separado dos critérios (0–1 ponto), e não um teste sorológico. O fator antinuclear (FAN) é o marcador de triagem do lúpus eritematoso sistêmico, não da artrite reumatoide. A alternativa mistura dois marcadores de naturezas e doenças diferentes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fator antinuclear (FAN) é o teste de triagem do lúpus eritematoso sistêmico, e o anti-músculo liso é um marcador de hepatite autoimune. Nenhum dos dois faz parte dos critérios de classificação da artrite reumatoide. A banca utiliza marcadores de outras doenças autoimunes para confundir o candidato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A proteína C reativa (PCR) é um reagente de fase aguda, que compõe um domínio separado dos critérios (0–1 ponto), e não um teste sorológico. Embora o anti-CCP seja um marcador da AR, a PCR não pertence ao domínio sorológico. A alternativa mistura um marcador específico com um reagente de fase aguda inespecífico.

Gabarito: letra B