Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2023

Anemia na Doença Renal Crônica: o papel central da eritropoietina

Gabarito: letra D. Na doença renal crônica (DRC), a anemia é multifatorial, mas a causa mais comum é a deficiência de eritropoietina (EPO), hormônio produzido pelos rins que estimula a eritropoiese na medula óssea — e essa deficiência se torna mais pronunciada conforme a doença avança. O próprio material de apoio do Ministério da Saúde afirma: "sua causa mais comum é a deficiência de eritropoetina, sobretudo naqueles com doença mais avançada".

A anemia é definida como a redução da massa eritrocitária e da hemoglobina, resultando em aporte insuficiente de oxigênio aos tecidos. Na DRC, a fisiopatologia é complexa e envolve múltiplos mecanismos: a produção inadequada de eritropoietina (deficiência relativa, pois os níveis produzidos estão aquém do esperado para o grau de anemia), a menor meia-vida eritrocitária (por hemólise leve), a deficiência de ferro (que compromete a resposta ao tratamento com EPO exógena) e a inflamação crônica (que altera a homeostase do ferro, como na anemia da doença crônica). No entanto, o mecanismo predominante e mais característico é a queda na produção de EPO, diretamente ligada à perda progressiva de néfrons.

A eritropoietina é uma glicoproteína produzida principalmente pelos rins (células peritubulares) em resposta à hipóxia tecidual. Ela atua na medula óssea estimulando as células progenitoras da série eritroide a proliferar, maturar e se diferenciar em eritrócitos. Na DRC, com a destruição progressiva dos néfrons, a produção de EPO cai, e o paciente desenvolve uma anemia tipicamente normocítica e normocrômica, hipoproliferativa (reticulócitos baixos). O tratamento com eritropoietina recombinante humana (alfaepoetina) é a base da terapêutica, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a necessidade de transfusões.

É importante distinguir a anemia da DRC de outras anemias que também podem acometer esses pacientes. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia na população em geral e também é frequente na DRC, especialmente em hemodiálise (perdas de ~2 g de ferro/ano pelo método dialítico). A deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) e de folato causam anemia megaloblástica (macrocítica), mas não são a causa principal na DRC. A ferritina é um marcador dos estoques de ferro, não uma causa de anemia. A desidrogenase láctica (LDH) é um marcador de hemólise, elevada nas anemias hemolíticas, mas não é a causa da anemia na DRC. E os eritrócitos são as células vermelhas do sangue, cuja produção está diminuída, mas a deficiência não é deles em si, e sim do hormônio que os estimula.

A pegadinha desta questão está em confundir a causa mais comum de anemia na população geral (deficiência de ferro) com a causa mais comum na DRC (deficiência de eritropoietina). A banca explora exatamente essa distinção: enquanto na população geral a anemia ferropriva predomina, no paciente com DRC avançada o que domina é a deficiência hormonal. Guarde essa fronteira: na DRC, a deficiência de EPO é a causa mais comum; a deficiência de ferro é a principal causa de falha ao tratamento com EPO.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cianocobalamina (vitamina B12) é essencial para a síntese de DNA e sua deficiência causa anemia megaloblástica (macrocítica), comum em idosos, vegetarianos estritos e doenças de má absorção (como anemia perniciosa). Na DRC, a deficiência de B12 pode coexistir, mas não é a causa mais comum de anemia. A anemia da DRC é tipicamente normocítica e hipoproliferativa, não megaloblástica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ferritina é uma proteína de armazenamento de ferro e seu nível sérico reflete os estoques corporais de ferro. Ela é um marcador diagnóstico (ferritina baixa indica deficiência de ferro), não uma causa de anemia. Na DRC, a deficiência de ferro é comum e importante, mas é a segunda causa mais frequente, e a principal causa de falha ao tratamento com eritropoietina — não a causa mais comum da anemia em si.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os eritrócitos (hemácias) são as células vermelhas do sangue, cuja produção está diminuída na DRC. A anemia é definida pela redução da massa eritrocitária, mas a causa dessa redução não é uma "deficiência de eritrócitos" — é a falta do hormônio que estimula sua produção (EPO) ou de substratos (ferro, vitaminas). A alternativa confunde o efeito (poucos eritrócitos) com a causa (deficiência de EPO).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A eritropoietina (EPO) é o hormônio glicoproteico produzido pelos rins que estimula a eritropoiese na medula óssea. Na DRC, a perda progressiva de néfrons leva à deficiência relativa de EPO — os níveis produzidos são insuficientes para o grau de anemia apresentado. Este é o mecanismo fisiopatológico predominante e a causa mais comum de anemia na DRC, especialmente nos estágios avançados (TFG < 25-30 mL/min). O material de apoio confirma: "sua causa mais comum é a deficiência de eritropoetina, sobretudo naqueles com doença mais avançada".

Alternativa E — ❌ Incorreta

A desidrogenase láctica (LDH) é uma enzima intracelular que se eleva no sangue quando há destruição celular, sendo um marcador laboratorial de hemólise (junto com bilirrubina indireta, reticulócitos e haptoglobina). Ela não é uma substância cuja deficiência cause anemia; pelo contrário, seu aumento é que sugere anemia hemolítica. Na DRC, a hemólise leve contribui para a anemia, mas não é a causa principal.

Gabarito: letra D — a deficiência de eritropoietina é a causa mais comum de anemia na doença renal crônica, sobretudo na doença avançada.