Questão de Medicina — Médico da Família — FGV 2023

Doença inflamatória pélvica (DIP): principais agentes etiológicos

Gabarito: letra B. As principais etiologias de DIP, classicamente reconhecidas e com incidência decrescente, são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae — conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT IST) de 2022. A questão cobra exatamente o conhecimento dos dois patógenos clássicos que, embora ainda sejam os mais associados à DIP, vêm mostrando queda em sua frequência relativa em estudos recentes.

A doença inflamatória pélvica é uma síndrome clínica que resulta da ascensão de microrganismos da vagina e da endocérvice ao trato genital superior feminino, acometendo útero, tubas uterinas, ovários e estruturas adjacentes. O processo é tipicamente polimicrobiano, mas dois agentes se destacam historicamente como os principais responsáveis: a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae. Ambos são bactérias sexualmente transmissíveis que colonizam o colo uterino e, sob condições favoráveis, ascendem ao endométrio e às tubas, desencadeando o processo inflamatório.

A razão pela qual esses dois patógenos são considerados as "principais etiologias" reside na sua capacidade de causar dano tubário significativo, com consequências reprodutivas graves, como infertilidade e gravidez ectópica. O dano tubário pós-infecção é responsável por 30 a 40% dos casos de infertilidade feminina, e mulheres que tiveram DIP apresentam risco 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Por isso, o tratamento empírico imediato é a conduta recomendada, com esquemas antibióticos que cubram ambos os agentes, além de anaeróbios e outros patógenos.

O PCDT IST 2022 destaca que, embora a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis sejam os agentes classicamente implicados, sua incidência tem mostrado tendência decrescente em alguns estudos, sendo encontradas em cerca de 1/3 dos casos. Isso reflete mudanças epidemiológicas, mas não diminui a importância de cobri-los no tratamento empírico, pois continuam sendo os patógenos mais relevantes e com maior potencial de morbidade. A compreensão dessa epidemiologia é essencial para o manejo correto, pois o tratamento deve ser iniciado prontamente diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial.

A pegadinha da questão está em distinguir os agentes etiológicos da DIP daqueles associados a outras ISTs. Enquanto Treponema pallidum (sífilis) e Trichomonas vaginalis (tricomoníase) são ISTs importantes, eles não são as principais causas de DIP. Da mesma forma, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum podem estar envolvidos em alguns casos, mas não são os agentes classicamente reconhecidos como principais. O critério decisivo é o conhecimento dos dois patógenos que historicamente dominam a etiologia da DIP: clamídia e gonococo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa troca a Chlamydia trachomatis por Bacteroides spp., que são bactérias anaeróbias presentes na microbiota vaginal e que podem participar de infecções polimicrobianas, mas não são consideradas as principais etiologias sexualmente transmissíveis da DIP. O erro está em substituir o agente clamidial, que é um dos dois pilares etiológicos, por um componente da flora anaeróbia que tem papel secundário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente os dois agentes classicamente reconhecidos como principais etiologias da DIP: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Esses patógenos são sexualmente transmissíveis, colonizam o trato genital inferior e ascendem ao trato superior, causando a síndrome. O PCDT IST 2022 confirma que, embora sua incidência venha diminuindo em alguns estudos, eles permanecem como os agentes mais importantes, sendo encontrados em cerca de 1/3 dos casos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inclui Treponema pallidum, agente da sífilis, que é uma IST importante, mas não é uma causa relevante de DIP. A sífilis tem manifestações sistêmicas e não está associada à ascensão bacteriana ao trato genital superior que caracteriza a DIP. O erro está em substituir a Neisseria gonorrhoeae pelo treponema, que não participa da etiologia da doença inflamatória pélvica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta Trichomonas vaginalis e Treponema pallidum, ambos agentes de ISTs, mas nenhum deles é causa primária de DIP. A tricomoníase causa vaginite, e a sífilis tem manifestações sistêmicas; nenhum dos dois ascende ao trato genital superior para causar a síndrome inflamatória pélvica. O erro está em listar dois patógenos que não são etiologias clássicas da DIP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa cita Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum, que são micoplasmas genitais que podem estar envolvidos em alguns casos de DIP, mas não são considerados as principais etiologias. O PCDT IST 2022 menciona a cobertura para micoplasmas no tratamento, mas os agentes classicamente reconhecidos como principais são clamídia e gonococo. O erro está em eleger micoplasmas como principais, quando eles têm papel secundário na etiologia.

A regra de ouro para questões sobre DIP é lembrar que o tratamento empírico deve sempre cobrir Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, além de anaeróbios. Esses dois patógenos são a base da etiologia e do manejo terapêutico, independentemente das variações epidemiológicas.

Gabarito: letra B