Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2023

Síndromes paraneoplásicas no câncer de pulmão: síndrome miastênica de Lambert-Eaton

Gabarito: letra A. A descrição — defeito na liberação de acetilcolina nos terminais pré-sinápticos da junção neuromuscular, fadigabilidade muscular proximal de instalação insidiosa, atrofia, hiporreflexia e acometimento transitório de pares cranianos (diplopia, ptose, disfagia) — é a assinatura clássica da síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE), manifestação paraneoplásica fortemente associada ao carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC). O mecanismo é autoimune: anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q no terminal pré-sináptico reduzem o influxo de cálcio e, consequentemente, a liberação de acetilcolina.

A síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE) é uma desordem da transmissão neuromuscular que se destaca entre as síndromes paraneoplásicas por seu mecanismo fisiopatológico bem definido e por sua forte associação com o câncer de pulmão de pequenas células. Diferentemente da miastenia gravis (MG), que é uma doença pós-sináptica (anticorpos contra o receptor de acetilcolina na membrana muscular), a SMLE é uma doença pré-sináptica: os anticorpos atacam os canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do tipo P/Q localizados no terminal nervoso. Ao bloquear esses canais, há redução do influxo de cálcio e, por consequência, diminuição da liberação de acetilcolina na fenda sináptica, comprometendo a contração muscular.

A apresentação clínica é característica: fraqueza e fatigabilidade muscular proximal, com predomínio nos membros inferiores, de instalação insidiosa. Os reflexos tendíneos estão hipoativos ou ausentes — e um detalhe semiológico importante é que podem aumentar após exercício curto do músculo (facilitação pós-exercício), o que ajuda a diferenciar da MG. Manifestações autonômicas são frequentes (xerostomia, disfunção erétil, hipotensão ortostática) e o acometimento de pares cranianos (diplopia, ptose, disfagia) pode ocorrer, mas costuma ser menos proeminente que na MG. A tríade clássica que deve levantar a suspeita é: fraqueza muscular proximal + xerostomia + reflexos diminuídos ou ausentes.

O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos séricos anti-VGCC P/Q (presentes em quase todos os casos paraneoplásicos) e pelo exame eletrodiagnóstico, que demonstra redução das amplitudes do potencial de ação muscular composto (PAMC) em repouso, com facilitação de pelo menos 100% após contração voluntária máxima ou estimulação repetitiva de alta frequência. O tratamento envolve a terapêutica da neoplasia de base, além de sintomáticos como a 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP), que bloqueia canais de potássio e prolonga a despolarização, aumentando a liberação de acetilcolina.

A banca explora aqui a confusão entre SMLE e miastenia gravis (MG), que compartilham a fraqueza muscular e o acometimento ocular. A distinção crucial está no nível da lesão: pré-sináptico na SMLE (anticorpos anti-VGCC) versus pós-sináptico na MG (anticorpos anti-receptor de acetilcolina). Além disso, a SMLE tem associação paraneoplásica muito mais forte com o CPPC, enquanto a MG é primariamente autoimune. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A descrição do enunciado é a definição clássica da síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE). O defeito na liberação de acetilcolina no terminal pré-sináptico, a fadigabilidade proximal insidiosa, a hiporreflexia e o acometimento transitório de pares cranianos são os achados centrais da SMLE. A associação com o carcinoma de pulmão de pequenas células é a mais característica entre as síndromes paraneoplásicas, como confirmado na literatura: os anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) P/Q reduzem o influxo de cálcio no terminal axônico pré-sináptico, diminuindo a liberação de acetilcolina e causando a falha da transmissão neuromuscular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome paraneoplásica visual (também chamada de retinopatia associada ao câncer ou CAR — cancer-associated retinopathy) é uma manifestação paraneoplásica que afeta a retina, causando perda visual progressiva, fotopsias e escotomas, geralmente associada a anticorpos anti-recoverina. Não há relação com o defeito na liberação de acetilcolina na junção neuromuscular nem com a fadigabilidade muscular proximal descrita no enunciado. O erro está em confundir uma síndrome neurológica paraneoplásica com outra, mas o quadro clínico descrito é inequivocamente neuromuscular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Leser-Trélat é uma manifestação paraneoplásica cutânea, caracterizada pelo aparecimento súbito e aumento em número e tamanho de ceratoses seborreicas, frequentemente associada a adenocarcinomas do trato gastrointestinal. Não há qualquer relação com o sistema neuromuscular ou com a liberação de acetilcolina. O erro aqui é puramente conceitual: a banca oferece uma síndrome paraneoplásica conhecida, mas de natureza completamente diferente (cutânea, não neuromuscular).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dermatomiosite é uma miopatia inflamatória idiopática que pode ocorrer como manifestação paraneoplásica (especialmente associada a câncer de ovário, pulmão e trato gastrointestinal). Caracteriza-se por fraqueza muscular proximal, mas com achados cutâneos típicos (pápulas de Gottron, heliótropo, eritema em V) e, fisiopatologicamente, é uma inflamação muscular, não um defeito na liberação de acetilcolina. A fraqueza proximal pode confundir, mas a ausência de manifestações cutâneas e o mecanismo descrito (defeito pré-sináptico) afastam a dermatomiosite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A degeneração cerebelar aguda (ou degeneração cerebelar paraneoplásica) é uma síndrome neurológica paraneoplásica que afeta o cerebelo, causando ataxia de marcha e membros, disartria e nistagmo, geralmente associada a anticorpos anti-Yo (câncer de ovário/mama) ou anti-Hu (câncer de pulmão de pequenas células). O quadro descrito no enunciado — fadigabilidade muscular proximal, hiporreflexia e acometimento de pares cranianos — não corresponde a uma síndrome cerebelar, que se manifesta predominantemente com ataxia, não com fraqueza muscular. A confusão aqui seria entre duas síndromes neurológicas paraneoplásicas, mas a descrição é específica da SMLE.

Gabarito: letra A — síndrome miastênica de Lambert-Eaton.