Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Rastreamento do carcinoma hepatocelular (CHC) em cirróticos

Gabarito: letra A. O rastreamento do carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos deve ser realizado a cada seis meses, conforme preconizado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite C e Coinfecções do Ministério da Saúde, que indica ultrassonografia de abdome superior e alfafetoproteína semestralmente para pacientes com fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4). Essa periodicidade se mantém mesmo após a resposta virológica sustentada (RVS), pois o risco de CHC persiste no fígado cirrótico.

O carcinoma hepatocelular é a neoplasia primária mais comum do fígado e surge, na grande maioria dos casos, em um fígado cirrótico, independentemente da etiologia da cirrose — hepatite C, hepatite B, álcool, hemocromatose, entre outras. A cirrose, por si só, é o principal fator de risco para o desenvolvimento do CHC, e o processo de carcinogênese está ligado à inflamação crônica, à regeneração hepatocitária e à fibrose avançada. Por isso, mesmo após a cura da hepatite C com os antivirais de ação direta (AADs) — que eliminam o vírus e interrompem a progressão da fibrose —, o risco de CHC não desaparece naqueles que já atingiram o estágio de cirrose (F4) ou fibrose avançada (F3). A resposta virológica sustentada reduz o risco, mas não o elimina, e o rastreamento deve ser mantido indefinidamente.

A lógica do rastreamento semestral é detectar o tumor em fase precoce, quando ainda é passível de tratamento curativo (ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência ou transplante hepático). O CHC tem tempo de duplicação tumoral que varia, em média, de 4 a 6 meses, e a ultrassonografia a cada 6 meses permite identificar lesões pequenas, aumentando as chances de cura. Intervalos maiores — como 1, 2, 3 ou 5 anos — permitiriam que o tumor crescesse além do estágio curável, comprometendo o prognóstico. O rastreamento semestral é a recomendação uniforme das principais diretrizes internacionais (AASLD, EASL) e do PCDT brasileiro.

Na prática, o rastreamento consiste em ultrassonografia de abdome total a cada 6 meses, podendo ser associada à dosagem de alfafetoproteína (AFP) no mesmo intervalo, embora a AFP isolada não seja recomendada como método único de rastreamento. O PCDT do Ministério da Saúde especifica que o rastreamento de CHC com USG está indicado para homens ≥40 anos, mulheres ≥50 anos, e pacientes abaixo dessa faixa etária que apresentem fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), história familiar de CHC, coinfecção HIV/HCV/HDV, esteatose hepática não alcoólica ou doença hepática alcoólica, ou escore PAGE-B >9. Para os pacientes cirróticos, a recomendação é clara: ultrassonografia e alfafetoproteína a cada 6 meses.

A distinção que importa aqui é entre o rastreamento do CHC e o acompanhamento ambulatorial da hepatite C crônica. O acompanhamento de rotina do paciente com cirrose inclui exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal, enzimas hepáticas) a cada 3-4 meses, e endoscopia digestiva alta para rastreamento de varizes esofágicas em intervalos que variam de 1 a 3 anos conforme o risco. Já o rastreamento do CHC tem periodicidade própria e fixa: semestral. Confundir esses dois acompanhamentos é a pegadinha clássica da banca — o aluno pode lembrar que "algo" é feito a cada 6 meses, mas não saber exatamente o quê.

A pegadinha desta questão está em associar a periodicidade do rastreamento do CHC a outros intervalos de acompanhamento do paciente cirrótico. O candidato que sabe que a endoscopia digestiva alta pode ser feita a cada 2 ou 3 anos, ou que o acompanhamento laboratorial é trimestral, pode se confundir e marcar um intervalo maior. Mas o rastreamento do CHC é sempre semestral, independentemente da etiologia da cirrose, do estágio Child-Pugh ou da resposta ao tratamento antiviral. Guarde isso: cirrose + rastreamento de CHC = ultrassonografia a cada 6 meses, para sempre.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o rastreamento do carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos deve ser realizado a cada seis meses, com ultrassonografia de abdome total (e, opcionalmente, alfafetoproteína). Essa é a recomendação do PCDT para Hepatite C do Ministério da Saúde, que indica o rastreamento semestral para pacientes com fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), e deve ser mantido mesmo após a resposta virológica sustentada, pois o risco de CHC persiste no fígado cirrótico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O intervalo de uma vez por ano não é o recomendado para o rastreamento do CHC em cirróticos. Esse intervalo é mais longo do que o necessário para detectar o tumor em fase precoce, considerando o tempo de duplicação tumoral do CHC (em média 4-6 meses). O rastreamento anual poderia permitir que o tumor crescesse além do estágio curável. A periodicidade correta é semestral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O intervalo de a cada dois anos não corresponde à recomendação para o rastreamento do CHC. Esse intervalo pode se confundir com a periodicidade da endoscopia digestiva alta para rastreamento de varizes esofágicas em pacientes Child A sem varizes e com fatores de evolução da hepatopatia, que é a cada 2 anos. Mas o rastreamento do CHC é sempre semestral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O intervalo de a cada três anos não é o recomendado para o rastreamento do CHC. Esse intervalo pode se confundir com a periodicidade da endoscopia digestiva alta para rastreamento de varizes em pacientes Child A sem varizes e sem fatores de evolução da hepatopatia, que é a cada 3 anos. Mas o rastreamento do CHC é sempre semestral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O intervalo de a cada cinco anos não tem qualquer respaldo nas diretrizes para o rastreamento do CHC. Não há recomendação de rastreamento com intervalo tão longo para nenhum grupo de pacientes cirróticos. O rastreamento do CHC é sempre semestral, independentemente do estágio da cirrose ou da resposta ao tratamento antiviral.

Gabarito: letra A