Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Escore de Child-Pugh: classificação da cirrose hepática

Gabarito: letra D. O escore Child-Pugh A 5 é o ponto mais baixo da escala (5 a 15 pontos) e exige que TODOS os cinco parâmetros — bilirrubina, albumina, ascite, encefalopatia e INR — estejam no nível de 1 ponto cada. A alternativa D é a única em que todos os valores se encaixam nesse perfil: bilirrubina 1,0 mg/dL (< 2,0), albumina 3,5 g/dL (> 3,5), ausência de ascite, ausência de encefalopatia e INR 1,1 (< 1,7). As demais alternativas apresentam pelo menos um parâmetro que elevaria o escore para 2 ou 3 pontos, o que resultaria em Child-Pugh B ou C.

O escore de Child-Turcotte-Pugh (ou simplesmente Child-Pugh) é a ferramenta clássica para avaliar a gravidade da cirrose hepática e estimar o prognóstico. Ele combina cinco variáveis — duas clínicas (ascite e encefalopatia hepática) e três laboratoriais (bilirrubina sérica, albumina sérica e tempo de protrombina expresso em INR) — e atribui de 1 a 3 pontos para cada uma, conforme a tabela abaixo. A soma varia de 5 a 15 pontos e define três classes de gravidade:

A lógica do escore é simples: quanto mais alterados os parâmetros, maior a pontuação e pior a função hepática. Para que o paciente seja Child-Pugh A 5, TODOS os cinco parâmetros precisam valer exatamente 1 ponto — qualquer parâmetro com 2 ou 3 pontos eleva o escore para 6 ou mais, mudando a classe. É exatamente essa "regra do tudo ou nada" que a questão explora.

Na prática clínica, o Child-Pugh A 5 representa o paciente com cirrose compensada, sem ascite, sem encefalopatia, com função sintética preservada (albumina normal e INR normal) e bilirrubina dentro dos limites. É o paciente que, apesar da cirrose, mantém boa qualidade de vida e menor risco de complicações. A descompensação — caracterizada por ascite, encefalopatia, icterícia ou hemorragia varicosa — costuma elevar o escore para classe B ou C, como ocorreu com o paciente do enunciado, que foi hospitalizado por hemorragia digestiva.

A pegadinha central desta questão é que o aluno precisa conhecer os pontos de corte de CADA parâmetro do Child-Pugh e, principalmente, entender que o escore A 5 exige que TODOS os cinco estejam no nível mínimo (1 ponto). As alternativas incorretas misturam parâmetros de diferentes níveis — por exemplo, um INR de 2,5 (3 pontos) com ausência de ascite (1 ponto) — o que resultaria em um escore total maior que 5. Guarde a tabela de pontos de corte: é ela que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta bilirrubina total de 3,0 mg/dL, que corresponde a 3 pontos no escore de Child-Pugh (bilirrubina > 3,0 mg/dL). Além disso, os valores de ALT e AST (transaminases) não fazem parte do escore de Child-Pugh — são marcadores de lesão hepatocelular, não de função hepática. A presença de icterícia e hálito hepático sugere doença avançada, incompatível com Child-Pugh A 5.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta bilirrubina de 5,0 mg/dL, que corresponde a 3 pontos no escore (bilirrubina > 3,0 mg/dL). O eritema palmar e o flapping (asterixis) são sinais de doença hepática avançada — o flapping, inclusive, é manifestação de encefalopatia hepática, que pontuaria 2 ou 3 no escore. Novamente, os valores de transaminases (ALT e AST) não integram o Child-Pugh.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Apresenta múltiplos parâmetros alterados: INR 2,5 (3 pontos), bilirrubina 3,0 mg/dL (3 pontos), plaquetas 70 mil/mm³ (não faz parte do escore, mas indica hipertensão portal) e creatinina 1,5 mg/dL (também não faz parte do escore). O sinal do piparote indica ascite moderada a grave (3 pontos). Essa combinação resultaria em um escore muito superior a 5, provavelmente Child-Pugh C.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os parâmetros estão no nível de 1 ponto: ausência de ascite (1 ponto), ausência de encefalopatia (1 ponto), INR 1,1 (< 1,7 → 1 ponto), albumina 3,5 g/dL (> 3,5 → 1 ponto) e bilirrubina 1,0 mg/dL (< 2,0 → 1 ponto). A soma é exatamente 5 pontos, configurando Child-Pugh A 5. É o único cenário compatível com cirrose compensada e bom prognóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta flapping (asterixis), que é manifestação de encefalopatia hepática (pelo menos 2 pontos), INR 2,5 (3 pontos) e albumina 2,8 g/dL (3 pontos, pois < 2,8). Mesmo que a ascite estivesse ausente (1 ponto) e a bilirrubina fosse 2,0 mg/dL (2 pontos), a soma seria 2 + 3 + 3 + 1 + 2 = 11 pontos, configurando Child-Pugh C. Claramente incompatível com Child-Pugh A 5.

A regra de ouro para questões de Child-Pugh: decore os pontos de corte de cada parâmetro e lembre-se de que o escore A 5 exige que TODOS os cinco parâmetros estejam no nível mínimo (1 ponto). Qualquer alteração em um único parâmetro já eleva o escore e muda a classe.

Gabarito: letra D