Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Dengue: sinais de alarme e classificação de risco

Gabarito: letra E. O aumento progressivo do hematócrito é um dos sinais de alarme da dengue, que surgem no período de defervescência da febre e indicam extravasamento plasmático, conforme o Ministério da Saúde. As demais alternativas (cefaleia, exantema, prova do laço positiva e leucopenia) são manifestações da fase febril, utilizadas para definição de caso suspeito, mas não configuram sinais de alarme.

A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, causada por um arbovírus do gênero Flavivirus, transmitido pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. Apresenta amplo espectro clínico, podendo evoluir de formas oligossintomáticas até quadros graves, com choque e óbito. A doença cursa com três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação. É justamente na transição da fase febril para a crítica, que coincide com a defervescência (queda da febre), que surgem os sinais de alarme — manifestações que advertem para o extravasamento de plasma e/ou hemorragias, que podem levar ao choque grave.

O reconhecimento precoce dos sinais de alarme é fundamental para a triagem, o monitoramento da evolução clínica e a decisão sobre a necessidade de hospitalização. O Ministério da Saúde define como caso suspeito de dengue com sinais de alarme todo caso que, no período de defervescência da febre, apresente um ou mais dos seguintes achados: dor abdominal intensa e contínua (referida ou à palpação); vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; e aumento progressivo do hematócrito.

O aumento progressivo do hematócrito reflete a hemoconcentração decorrente do extravasamento de plasma para o terceiro espaço, sendo um marcador laboratorial precoce de gravidade. Na prática clínica, um aumento do hematócrito maior que 10% em relação ao basal, ou a persistência da elevação após hidratação, indica necessidade de internação e manejo mais agressivo. A prova do laço positiva, embora seja um achado frequente na dengue e tenha valor preditivo positivo para o diagnóstico, não é um sinal de alarme — ela integra os critérios de caso suspeito, juntamente com cefaleia, exantema e leucopenia, que são manifestações da fase febril.

A pegadinha da questão está em distinguir os critérios de caso suspeito (fase febril) dos sinais de alarme (fase crítica). O candidato que confunde esses conceitos tende a marcar a prova do laço positiva ou a leucopenia, que são achados da fase inicial da doença, mas não indicam gravidade iminente. O aumento progressivo do hematócrito, por sua vez, é o único que sinaliza o extravasamento plasmático e a iminência de choque, sendo o marcador mais fiel de alarme entre as opções.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cefaleia é um sintoma comum da fase febril da dengue, presente na definição de caso suspeito, mas não é um sinal de alarme. Ela não indica extravasamento plasmático nem risco iminente de choque, sendo apenas uma manifestação inespecífica da viremia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O exantema, geralmente maculopapular, ocorre em cerca de 50% dos casos, frequentemente no desaparecimento da febre, mas também é uma manifestação da fase febril, não um sinal de alarme. Sua presença não prediz gravidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A prova do laço positiva é um critério de caso suspeito de dengue, juntamente com febre e outras manifestações. Embora tenha valor preditivo positivo para o diagnóstico, não é um sinal de alarme, pois não reflete diretamente o extravasamento plasmático que precede o choque.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A leucopenia é uma manifestação precoce e comum da dengue, mas pouco específica. Ela faz parte dos critérios de caso suspeito, não dos sinais de alarme, e não indica gravidade iminente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O aumento progressivo do hematócrito é um sinal de alarme clássico, pois reflete a hemoconcentração causada pelo extravasamento de plasma para o terceiro espaço, um dos mecanismos fisiopatológicos centrais da dengue grave. Sua detecção no período de defervescência da febre indica risco iminente de choque e necessidade de monitoramento e hidratação intravenosa.

Gabarito: letra E