Síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST: critérios eletrocardiográficos
Gabarito: letra D. O critério eletrocardiográfico compatível com SCA com supradesnível do ST, na ausência de sobrecarga ventricular esquerda, estimulação artificial ou bloqueio de ramo esquerdo, é o supradesnível do segmento ST de 1,5 mm em DII, DIII e aVF — derivações contíguas que correspondem à parede inferior. As demais alternativas apresentam valores ou derivações que não preenchem os critérios diagnósticos estabelecidos pelas diretrizes.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro que engloba desde a angina instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo dividida didaticamente em SCA com supradesnível do segmento ST (IAMCST) e SCA sem supradesnível do ST (SCASST). Essa divisão é crucial porque define a conduta terapêutica: no IAMCST, a reperfusão emergencial é mandatória, enquanto na SCASST, a estratégia inicial é geralmente clínica, com estratificação de risco. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta central para essa classificação, devendo ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento do paciente com dor torácica.
O critério diagnóstico para IAM com supradesnível do ST, conforme as diretrizes, é a presença de supradesnível novo do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas, com pontos de corte específicos que variam conforme a derivação e o sexo do paciente. Para as derivações V2 e V3, o ponto de corte é maior: 2,5 mm em homens com menos de 40 anos, 2 mm em homens com 40 anos ou mais, e 1,5 mm em mulheres. Nas demais derivações (incluindo as de membros, como DII, DIII e aVF), o critério é supradesnível maior que 1 mm. A contiguidade das derivações é essencial: elas devem representar a mesma parede miocárdica, como as derivações inferiores (DII, DIII e aVF), que correspondem à parede inferior do coração, geralmente irrigada pela artéria coronária direita.
A alternativa D está correta porque apresenta supradesnível de 1,5 mm em DII, DIII e aVF, que são derivações contíguas da parede inferior, e o valor de 1,5 mm é superior ao ponto de corte de 1 mm exigido para derivações de membros. As demais alternativas falham por diferentes motivos: a alternativa A apresenta supradesnível de 0,5 mm em DI e aVR, mas aVR é uma derivação que normalmente apresenta o segmento ST com aspecto espelhado, e o valor de 0,5 mm é insuficiente; a alternativa B apresenta 0,5 mm em V2 e V3, mas o ponto de corte para essas derivações é de pelo menos 1,5 mm em mulheres e 2 mm em homens; a alternativa C descreve infradesnível isolado em aVR, que é um achado de isquemia subendocárdica, não de supradesnível; e a alternativa E descreve supradesnível difuso de 1 mm, exceto em aVR e V1, que é um padrão sugestivo de pericardite, não de IAMCST.
A pegadinha desta questão está na memorização dos pontos de corte e na identificação das derivações contíguas. A banca explora a confusão entre os critérios para derivações precordiais (V2 e V3) e derivações de membros, além de tentar induzir o candidato a aceitar valores abaixo do limiar diagnóstico ou padrões que não são típicos de IAMCST. É fundamental que o aluno decore os valores exatos e entenda a lógica da contiguidade das derivações para não cair nessas armadilhas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O supradesnível de 0,5 mm em DI e aVR não preenche o critério diagnóstico. Além do valor ser insuficiente (o ponto de corte para derivações de membros é > 1 mm), a derivação aVR é uma derivação "espelho" que normalmente apresenta o segmento ST com polaridade invertida em relação às demais, e o supradesnível em aVR isoladamente não é um critério de IAMCST. Na verdade, o supradesnível em aVR pode ser um marcador de oclusão do tronco da coronária esquerda, mas não com esse valor e não em associação com DI dessa forma.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O supradesnível de 0,5 mm em V2 e V3 está muito abaixo do ponto de corte para essas derivações. Para V2 e V3, o critério é supradesnível > 2,5 mm em homens com menos de 40 anos, > 2 mm em homens com 40 anos ou mais, e > 1,5 mm em mulheres. O valor de 0,5 mm é insuficiente para o diagnóstico de IAMCST, mesmo que as derivações sejam contíguas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O infradesnível isolado do segmento ST de 2 mm em aVR não é um critério de SCA com supradesnível do ST. Pelo contrário, o infradesnível em aVR pode ser um marcador de isquemia subendocárdica difusa ou de oclusão do tronco da coronária esquerda, mas não se enquadra no espectro de IAMCST. A questão pede especificamente um critério de supradesnível, e esta alternativa descreve um infradesnível, o que a torna claramente incorreta.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O supradesnível do segmento ST de 1,5 mm em DII, DIII e aVF é o critério diagnóstico correto. Essas três derivações são contíguas e correspondem à parede inferior do coração. O valor de 1,5 mm é superior ao ponto de corte de 1 mm exigido para derivações de membros, preenchendo assim o critério para IAMCST de parede inferior. Este é o padrão clássico de infarto inferior, geralmente associado à oclusão da artéria coronária direita.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O supradesnível difuso do segmento ST de 1 mm, exceto em aVR e V1, é um padrão típico de pericardite aguda, não de IAMCST. Na pericardite, o supradesnível é difuso e côncavo para cima, acometendo múltiplas derivações, com infradesnível recíproco em aVR e V1. No IAMCST, o supradesnível é localizado, em derivações contíguas que correspondem a uma parede específica, e geralmente é convexo para cima. Portanto, esta alternativa descreve um diagnóstico diferencial, não o critério de IAMCST.
Gabarito: letra D — supradesnível do segmento ST de 1,5 mm em DII, DIII e aVF, derivações contíguas da parede inferior, com valor acima do ponto de corte de 1 mm para derivações de membros.