Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Embolia pulmonar: escores de probabilidade clínica (Wells e Geneva)

Gabarito: letra D. O achado que confere maior probabilidade diagnóstica de embolia pulmonar (EP) é o edema unilateral de membro inferior sugestivo de trombose venosa profunda (TVP) — nos escores de Wells e de Geneva revisado, sinais clínicos de TVP recebem pontuação expressiva (no Geneva revisado, 4 pontos, o segundo maior valor do escore), refletindo a forte associação fisiopatológica entre TVP e EP, que compõem o tromboembolismo venoso (TEV).

A suspeita de embolia pulmonar começa pela estimativa da probabilidade clínica pré-teste, que orienta a escolha dos exames subsequentes. Os escores de Wells e de Geneva revisado são as ferramentas mais utilizadas para essa finalidade. Eles atribuem pontos a variáveis clínicas e epidemiológicas, e o somatório classifica o paciente em baixa, intermediária ou alta probabilidade de EP. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade pré-teste e, consequentemente, maior a necessidade de exames de imagem para confirmar ou excluir o diagnóstico.

O escore de Wells clássico inclui: imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas (1,5 ponto), história de TVP ou EP (1,5 ponto), hemoptise (1 ponto), câncer ativo (1 ponto), frequência cardíaca > 100 bpm (1,5 ponto), sinais clínicos de TVP (3 pontos) e diagnóstico alternativo menos provável que EP (3 pontos). Já o escore de Geneva revisado, mais objetivo, pontua: dor em membro inferior à palpação de trajeto venoso e edema unilateral (4 pontos), história de TVP ou EP (3 pontos), dor unilateral em membro inferior (3 pontos), cirurgia ou fratura há um mês (2 pontos), câncer (2 pontos), hemoptise (2 pontos), frequência cardíaca ≥ 95 bpm (5 pontos), frequência cardíaca 75–94 bpm (3 pontos) e idade ≥ 65 anos (1 ponto).

A lógica por trás da pontuação é que a EP raramente ocorre isoladamente: na maioria dos casos, ela é consequência de uma TVP que emboliza para a circulação pulmonar. Por isso, a presença de sinais clínicos de TVP — como edema unilateral de membro inferior — é um dos preditores mais fortes de EP, recebendo a maior pontuação no escore de Wells (3 pontos) e a segunda maior no Geneva revisado (4 pontos).

A banca explora exatamente essa hierarquia de pesos: o candidato pode ser tentado a escolher um achado que parece "grave" (como hemoptise ou taquipneia), mas que tem pontuação menor nos escores. A hemoptise, por exemplo, vale apenas 1 ponto no Wells e 2 no Geneva revisado; a taquipneia (frequência respiratória > 20 irpm) nem sequer é um item dos escores tradicionais, embora seja um sintoma comum. Já a frequência cardíaca, para pontuar, precisa ser ≥ 75 bpm (no Geneva) ou > 100 bpm (no Wells) — valores bem acima dos 70 bpm da alternativa E.

Guarde a hierarquia de pesos dos escores: sinais de TVP (edema unilateral, dor à palpação) são os achados de maior peso, seguidos por história prévia de TEV, frequência cardíaca elevada, cirurgia/fratura recente, câncer e hemoptise. É exatamente nessa hierarquia que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Cirurgia ortopédica há 3 meses não confere maior probabilidade diagnóstica. Os escores consideram cirurgia ou fratura nas últimas 4 semanas (Wells) ou há um mês (Geneva revisado). O prazo de 3 meses está fora da janela de risco considerada, portanto não pontua.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Frequência respiratória > 24 irpm é um achado comum na EP (taquipneia), mas não faz parte dos escores de Wells ou Geneva revisado. A taquipneia é um sinal inespecífico, presente em diversas condições (pneumonia, insuficiência cardíaca, ansiedade), e por isso não recebe pontuação nesses instrumentos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hemoptise é um item dos escores, mas com peso baixo: 1 ponto no Wells e 2 pontos no Geneva revisado. Embora seja um sintoma que aumenta a suspeita, não é o achado de maior probabilidade diagnóstica quando comparado aos sinais clínicos de TVP.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Edema unilateral de membro inferior sugestivo de TVP é o achado de maior peso nos escores: 3 pontos no Wells (o valor máximo, junto com "diagnóstico alternativo menos provável") e 4 pontos no Geneva revisado (perdendo apenas para FC ≥ 95 bpm, que vale 5). A forte associação entre TVP e EP faz desse sinal um dos preditores mais robustos de embolia pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Frequência cardíaca > 70 bpm não atinge os limiares dos escores. No Geneva revisado, a FC pontua apenas se ≥ 75 bpm (3 pontos) ou ≥ 95 bpm (5 pontos); no Wells, o corte é > 100 bpm (1,5 ponto). Portanto, 70 bpm é um valor que não confere pontuação e, consequentemente, não indica maior probabilidade diagnóstica.

Gabarito: letra D — edema unilateral de membro inferior sugestivo de TVP é o achado com maior peso nos escores de Wells e Geneva revisado.