GabaritoB — Enalapril.
Gabarito: letra B. O enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), é contraindicado de forma absoluta em qualquer fase da gravidez, pois está associado a risco fetal grave (morte fetal, restrição de crescimento intrauterino, oligoidrâmnio, insuficiência renal neonatal). As demais opções — metildopa, clonidina, hidralazina e hidroclorotiazida — são utilizadas na gestação, com ressalvas, mas não apresentam contraindicação absoluta.
A hipertensão arterial na gestação é uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal, e o tratamento medicamentoso exige cuidado redobrado, pois muitos anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária e podem afetar o desenvolvimento fetal. A escolha do fármaco deve equilibrar o controle pressórico materno com a segurança fetal. Nesse contexto, alguns medicamentos são amplamente utilizados e considerados seguros, enquanto outros são formalmente contraindicados.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), como captopril e enalapril, e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRAs), como losartana e valsartana, são as classes com contraindicação absoluta na gestação. O mecanismo do dano está relacionado à interferência no sistema renina-angiotensina-aldosterona fetal, que é essencial para o desenvolvimento renal e a homeostase fetal. O uso desses fármacos, especialmente no segundo e terceiro trimestres, está associado a complicações graves como oligoidrâmnio, insuficiência renal fetal, restrição de crescimento intrauterino, hipoplasia craniana e até óbito fetal. Por isso, a recomendação é que mulheres em idade fértil que usam IECAs ou BRAs sejam orientadas a trocar a medicação antes da concepção, preferencialmente por metildopa ou nifedipino.
A metildopa é o anti-hipertensivo de primeira escolha na gestação, com perfil de segurança bem estabelecido. A hidralazina é um vasodilatador utilizado tanto no tratamento crônico quanto nas emergências hipertensivas da gestação. A clonidina, agonista alfa-2 central, também pode ser usada, embora com preferência por outros agentes. A hidroclorotiazida, diurético tiazídico, não é contraindicada, mas seu uso é controverso e deve ser evitado na primeira metade da gestação, podendo ser útil em casos específicos.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a contraindicação absoluta recai sobre os IECAs e BRAs, e não sobre os demais anti-hipertensivos listados. O candidato que sabe que a metildopa é a primeira escolha pode ser levado a pensar que ela é a única opção segura, mas a questão pede justamente o oposto: qual é contraindicado. A banca explora o conhecimento sobre as classes farmacológicas e suas restrições na gestação.
Guarde a fronteira: na gestação, IECAs e BRAs são contraindicados de forma absoluta; metildopa, nifedipino e hidralazina são opções seguras e amplamente utilizadas. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
A metildopa é o anti-hipertensivo de primeira escolha na gestação, com perfil de segurança bem estabelecido e classificação B pela FDA. Ela é amplamente recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais, sendo a opção preferencial para o tratamento da hipertensão arterial na gravidez. Portanto, não apresenta contraindicação absoluta.
O enalapril é um IECA, classe contraindicada de forma absoluta em qualquer fase da gestação. O uso está associado a redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário, morte fetal, restrição de crescimento intrauterino, oligoidrâmnio, morte neonatal e insuficiência renal em neonatos. A contraindicação é tão rigorosa que mulheres em idade fértil devem evitar o uso e, se engravidarem, a medicação deve ser suspensa imediatamente.
A clonidina, agonista alfa-2 central, não é contraindicada na gestação, embora as diretrizes recomendem preferir outros agentes anti-hipertensivos. Ela pode ser utilizada como opção de segunda linha, especialmente em casos de hipertensão refratária. Não há contraindicação absoluta.
A hidralazina é um vasodilatador periférico utilizado na gestação, tanto no tratamento crônico quanto nas emergências hipertensivas. É uma das opções recomendadas pelas diretrizes, com perfil de segurança aceitável. Não apresenta contraindicação absoluta.
A hidroclorotiazida, diurético tiazídico, não é contraindicada na gestação, embora seu uso seja controverso. Pode ser útil em gestantes com hipertensão sensível à retenção salina ou com disfunção de ventrículo esquerdo, devendo ser evitada na primeira metade da gestação. Não há contraindicação absoluta.
A banca explora a confusão entre "primeira escolha" e "contraindicação absoluta". O candidato que sabe que a metildopa é a primeira escolha pode marcar a letra A, mas a questão pede o fármaco contraindicado. Lembre-se: IECAs e BRAs são os vilões na gestação, não a metildopa.
Para questões de anti-hipertensivos na gestação, memorize a regra de ouro: metildopa e nifedipino são as opções seguras de primeira linha; IECAs e BRAs são contraindicados; hidralazina é usada em emergências; diuréticos são controversos. Essa distinção resolve a maioria das questões sobre o tema.
Gabarito: letra B
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