Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Sinal de Kussmaul e o pulso paradoxal venoso

Gabarito: letra C. O sinal de Kussmaul — aumento paradoxal da pressão venosa jugular durante a inspiração — é um marcador de disfunção do ventrículo direito (VD) ou de restrição ao enchimento ventricular, estando classicamente associado à pericardite constritiva, miocardiopatias restritivas, embolia pulmonar com cor pulmonale e infarto do VD. A insuficiência valvar aórtica, por ser uma condição que sobrecarrega o ventrículo esquerdo (VE), não cursa com esse sinal, sendo a exceção pedida pela questão.

O sinal de Kussmaul é um achado semiológico do exame do pulso venoso jugular. Para entendê-lo, é preciso primeiro compreender o comportamento fisiológico da pressão venosa durante a respiração. Na inspiração, a pressão intratorácica torna-se mais negativa, o que aumenta o retorno venoso para o átrio direito e facilita o enchimento do ventrículo direito. Como consequência, espera-se uma diminuição da amplitude do pulso venoso jugular, que tende a colapsar ou se deslocar para a base do pescoço. O sinal de Kussmaul é exatamente o oposto: em vez de colapsar, as veias jugulares ingurgitam durante a inspiração, com aumento da amplitude do pulso e deslocamento em direção à mandíbula. Esse fenômeno paradoxal ocorre quando o ventrículo direito não consegue acomodar o aumento do retorno venoso inspiratório, seja por rigidez/restrição ao enchimento (pericardite constritiva, miocardiopatia restritiva), seja por falência do VD (infarto do VD, cor pulmonale).

A confusão clássica que a banca explora é entre o pulso paradoxal arterial (queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg na inspiração, típico de tamponamento cardíaco) e o sinal de Kussmaul (aumento paradoxal da pressão venosa jugular na inspiração). Embora ambos possam coexistir em algumas condições (como pericardite constritiva e embolia pulmonar), são fenômenos distintos: um é arterial, o outro é venoso. O sinal de Kussmaul está diretamente ligado à fisiopatologia do lado direito do coração, enquanto o pulso paradoxal arterial reflete a limitação do enchimento do VE durante a inspiração.

A insuficiência valvar aórtica é uma valvopatia que impõe sobrecarga de volume e pressão ao ventrículo esquerdo, levando a hipertrofia excêntrica e dilatação do VE. O lado direito do coração não é primariamente afetado, e não há mecanismo fisiopatológico que gere o aumento paradoxal da pressão venosa jugular na inspiração. Por isso, é a alternativa que foge ao padrão das demais.

Guarde a fronteira decisiva: o sinal de Kussmaul é um sinal de disfunção ou restrição do ventrículo direito. As alternativas A, B, D e E compartilham exatamente esse mecanismo; a letra C é a única que compromete exclusivamente o lado esquerdo.

Alternativa A — ✅ Correta (faz parte do grupo)

A pericardite constritiva é uma das causas clássicas do sinal de Kussmaul. O pericárdio espessado e calcificado impede o relaxamento diastólico adequado dos ventrículos, criando um padrão restritivo ao enchimento. Durante a inspiração, o aumento do retorno venoso não consegue ser acomodado pelo VD rígido, resultando no ingurgitamento paradoxal das jugulares. O sinal de Kussmaul é um achado frequente e importante nessa condição.

Alternativa B — ✅ Correta (faz parte do grupo)

As miocardiopatias restritivas cursam com rigidez da parede ventricular, dificultando o enchimento diastólico. Assim como na pericardite constritiva, o VD não consegue se expandir adequadamente para receber o aumento do retorno venoso inspiratório, gerando o sinal de Kussmaul. A restrição ao enchimento é o mecanismo comum entre essas duas condições.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A insuficiência valvar aórtica é uma condição que afeta primariamente o ventrículo esquerdo, que recebe volume tanto do átrio esquerdo quanto do refluxo aórtico diastólico. O VD não está comprometido, e não há restrição ao seu enchimento. Portanto, não há mecanismo para o aumento paradoxal da pressão venosa jugular na inspiração. O sinal de Kussmaul não faz parte do quadro semiológico dessa valvopatia. É a única alternativa que não se associa ao sinal, sendo a resposta da questão.

Alternativa D — ✅ Correta (faz parte do grupo)

A embolia pulmonar, quando maciça ou com cor pulmonale, leva a um aumento agudo da pós-carga do VD, com dilatação e disfunção ventricular direita. O VD falha em acomodar o aumento do retorno venoso inspiratório, produzindo o sinal de Kussmaul. Além disso, a hipertensão pulmonar resultante contribui para a elevação da pressão venosa central.

Alternativa E — ✅ Correta (faz parte do grupo)

O infarto do ventrículo direito compromete diretamente a função sistólica do VD, que se torna incapaz de bombear o sangue de forma eficiente. Durante a inspiração, o aumento do retorno venoso encontra um VD disfuncional, resultando no ingurgitamento paradoxal das jugulares — o sinal de Kussmaul. É uma das causas mais clássicas e didáticas desse sinal.

Gabarito: letra C — a insuficiência valvar aórtica é a única condição que não se associa ao sinal de Kussmaul.