Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2023

Câncer de pulmão: apresentação clínica e síndromes paraneoplásicas

Gabarito: letra C. Apenas o item III está correto: as síndromes paraneoplásicas podem ser a forma de apresentação de um câncer de pulmão primário ou de sua recidiva. O item I erra ao afirmar que o carcinoma epidermoide e o tumor de pequenas células costumam ser massas periféricas — na verdade, ambos são tipicamente centrais (hilares). O item II erra ao dizer que a maior parte dos cânceres de pulmão pode ser detectada na fase assintomática, pois a doença costuma ser diagnosticada já em fase sintomática e, frequentemente, avançada.

O câncer de pulmão é uma neoplasia de alta mortalidade e, na maioria dos casos, o diagnóstico ocorre tardiamente. Isso acontece porque os sintomas iniciais são inespecíficos (tosse, dispneia, dor torácica) e muitas vezes atribuídos a outras causas, como tabagismo ou infecções respiratórias. Diferentemente de outros tumores, não há um rastreamento populacional amplamente eficaz que detecte a doença em fase assintomática na maioria dos pacientes — o rastreamento com tomografia de baixa dose é recomendado apenas para grupos de alto risco selecionados, não para a população geral. Por isso, a afirmação do item II é incorreta: a maior parte dos casos é diagnosticada quando os sintomas já estão presentes.

A localização do tumor primário é um dado importante na apresentação clínica. Os tumores centrais (hilares) são aqueles que se originam nos brônquios principais ou proximais, enquanto os periféricos se localizam no parênquima pulmonar distal. O carcinoma epidermoide (escamoso) e o carcinoma de pequenas células (CPPC) são classicamente tumores centrais, associados ao tabagismo e frequentemente causando sintomas obstrutivos como tosse, hemoptise e atelectasia. Já o adenocarcinoma é o subtipo que mais comumente se apresenta como massa periférica. Essa distinção é clássica e muito cobrada em provas de oncologia e pneumologia.

As síndromes paraneoplásicas são manifestações à distância do tumor, não causadas diretamente pela massa ou por metástases, mas por substâncias produzidas pelo tumor (hormônios, citocinas, anticorpos). No câncer de pulmão, são particularmente frequentes e podem ser o primeiro sinal da doença, ou mesmo indicar recidiva após o tratamento. Exemplos clássicos incluem a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) e a síndrome de Cushing, associadas ao carcinoma de pequenas células; a hipercalcemia, associada ao carcinoma epidermoide; e a síndrome miastênica de Eaton-Lambert, também ligada ao CPPC. Por isso, o item III está correto: essas síndromes podem ser a apresentação inicial de um câncer de pulmão primário ou sinalizar a recidiva da doença.

A pegadinha central desta questão está na localização dos tumores (item I) e na fase de detecção (item II). O candidato que memoriza que o adenocarcinoma é periférico pode ser levado a pensar que todos os outros são centrais, mas a banca inverteu justamente essa relação para o epidermoide e o pequenas células. Além disso, a ideia de que "a maior parte pode ser detectada na fase assintomática" parece atraente, mas contraria a realidade clínica de que o câncer de pulmão é frequentemente diagnosticado em estágios avançados, quando os sintomas já se manifestaram.

Guarde a fronteira entre tumores centrais e periféricos e entre diagnóstico sintomático e assintomático: é exatamente nela que os itens I e II se separam do item III.

Item I — ❌ Incorreto

O item afirma que o carcinoma epidermoide e o tumor de pequenas células costumam ser identificados como massas periféricas. Isso está errado: ambos são tumores centrais, originando-se nos brônquios proximais, próximos ao hilo pulmonar. O carcinoma epidermoide está fortemente associado ao tabagismo e se localiza no hilo, nos grandes brônquios. O carcinoma de pequenas células também é tipicamente central. Quem costuma se apresentar como massa periférica é o adenocarcinoma, que se origina no parênquima pulmonar distal, próximo à pleura. A banca inverteu a localização clássica desses tumores.

Item II — ❌ Incorreto

O item afirma que a maior parte dos cânceres de pulmão pode ser detectada na fase assintomática. Isso é incorreto: o câncer de pulmão, na maioria dos casos, é diagnosticado quando o paciente já apresenta sintomas, como tosse persistente, hemoptise, dor torácica, dispneia ou perda de peso. A doença costuma ser detectada em fase avançada, muitas vezes já com metástases. Não existe rastreamento populacional amplo e eficaz para câncer de pulmão; o rastreamento com tomografia de baixa dose é recomendado apenas para grupos de alto risco (tabagistas pesados com idade específica), não para a população geral. Portanto, a afirmação de que a maior parte pode ser detectada na fase assintomática é falsa.

Item III — ✅ Correto

O item afirma que as síndromes paraneoplásicas podem ser quadros de apresentação de um câncer de pulmão primário ou de recidiva. Isso está correto. As síndromes paraneoplásicas são manifestações sistêmicas causadas por substâncias produzidas pelo tumor, e não pela invasão direta ou metástase. No câncer de pulmão, elas são frequentes e podem ser o primeiro sinal da doença, levando ao diagnóstico. Além disso, após o tratamento, o reaparecimento de uma síndrome paraneoplásica pode indicar recidiva tumoral. Exemplos incluem a SIADH e a síndrome de Eaton-Lambert no carcinoma de pequenas células, e a hipercalcemia no carcinoma epidermoide.

Conclusão: Corretos: apenas o item III → portanto a alternativa é a letra C.

Gabarito: letra C