Paciente masculino de 65 anos, ex-tabagista e com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, em tratamento de leucemia mieloide aguda com último ciclo de quimioterapia há 8 dias, sem histórico de internações ou antibioticoterapia recentes, admitido no pronto atendimento por relato de febre aferida no mesmo dia de 38,5oC.Ao exame físico, em regular estado geral, febril, prostrado, hipocorado 2+/4, desidratado 2+/4, anictérico, com FC 105 bpm, PA 120x85 mmHg, TEC < 3s, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, sem queixas de vias aéreas superiores ou urinárias.Realizados exames laboratoriais evidenciando: Hb 8.4 Ht 24, leucócitos totais 1000, neutrófilos 450, linfócitos 400, plaquetas 90.000, Ur 35, Cr 0.9, lactato arterial 1.2 mmol/L, Na 133, K 4.1, Mg 1.8.Sobre o caso, assinale a afirmativa verdadeira.
ATrata-se de um caso de febre de origem obscura, com necessidade de investigação de foco infeccioso com exames de imagem e hemoculturas, bem como início de antibioticoterapia guiada apenas quando houver resultado das mesmas.
BTrata-se de caso de neutropenia febril, devendo-se proceder imediatamente com internação hospitalar, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para GRAM negativos, especialmente pseudômonas.
CTrata-se de caso de neutropenia febril, devendo-se proceder imediatamente com internação hospitalar, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para GRAM negativos, especialmente pseudomonas, e GRAM positivos com vancomicina.
DTrata-se de caso de neutropenia febril, tendo em vista que paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica ou disfunção orgânica, podendo-se proceder com hidratação endovenosa e posterior alta com antibioticoterapia via oral com cobertura anti-pseudomonas.
ETrata-se de caso de neutropenia febril e, tendo em vista que paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica ou disfunção orgânica, pode-se proceder com hidratação endovenosa, coleta de culturas e retorno em 48h para prescrição de antibioticoterapia guiada.
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GabaritoB — Trata-se de caso de neutropenia febril, devendo-se proceder imediatamente com internação hospitalar, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para GRAM negativos, especialmente pseudômonas.
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Neutropenia febril: definição e conduta inicial
Gabarito: letra B. O paciente tem neutropenia febril (febre ≥ 38,3°C com neutrófilos < 500/mm³) e, conforme as diretrizes da IDSA, deve ser internado imediatamente, com coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais alternativas erram ao postergar o antibiótico, restringir a cobertura ou indicar conduta ambulatorial.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela presença de febre (temperatura oral ≥ 38,3°C em uma única aferição ou ≥ 38,0°C mantida por mais de uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1.000/mm³ com previsão de queda para < 500 nas próximas 48 horas. No caso, o paciente tem neutrófilos de 450/mm³ e febre de 38,5°C, preenchendo os critérios. A quimioterapia recente (há 8 dias) explica a mielossupressão, e o nadir de neutrófilos costuma ocorrer entre 7 e 14 dias após o ciclo — janela de risco máximo.
A conduta é urgente e não pode aguardar resultados de cultura. A recomendação da IDSA é: internação hospitalar, coleta de pelo menos duas hemoculturas (periféricas e/ou de cada lúmen de cateter venoso central, se presente), urocultura, radiografia de tórax e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, dentro de até 1 hora do reconhecimento. A cobertura inicial deve incluir Gram-negativos, com especial atenção à Pseudomonas aeruginosa, que é um patógeno de alta letalidade nesse contexto. A escolha do esquema depende do risco do paciente: em baixo risco, pode-se usar monoterapia com cefepima, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico; em alto risco ou instabilidade, associa-se cobertura para Gram-positivos (vancomicina) e/ou antifúngico.
A avaliação de risco é feita por escores como o MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) ou pelos critérios da IDSA. Pacientes de baixo risco (MASCC ≥ 21, sem comorbidades significativas, sem instabilidade hemodinâmica, sem disfunção orgânica, com expectativa de neutropenia curta) podem ser candidatos a tratamento ambulatorial ou hospitalar de curta duração. Porém, mesmo nesses casos, o antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente — nunca adiado para aguardar culturas ou retorno em 48h. No paciente do enunciado, apesar de não haver instabilidade hemodinâmica (PA 120x85, TEC < 3s, lactato 1,2), ele tem 65 anos, DPOC, leucemia mieloide aguda em quimioterapia recente e está prostrado, hipocorado e desidratado — fatores que o colocam em risco intermediário/alto, justificando internação e terapia intravenosa de amplo espectro.
A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar o caso como "febre de origem obscura" (que exige investigação antes do antibiótico) ou de postergar a antibioticoterapia. Na neutropenia febril, a regra é inversa: o antibiótico empírico é iniciado imediatamente, mesmo sem foco identificado, porque a resposta inflamatória está atenuada e a infecção pode evoluir rapidamente para sepse. Outra armadilha é a inclusão rotineira de vancomicina: ela só é adicionada em situações específicas (instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção por cateter, colonização por MRSA, mucosite grave, etc.), não como regra para todos os pacientes. Guarde esses dois critérios — urgência do antibiótico e seletividade da vancomicina — pois são exatamente eles que separam as alternativas.
1Internação hospitalar
2Coleta de culturas
3Antibiótico empírico imediato
4Cobertura anti-pseudomonas
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como febre de origem obscura e ao condicionar o antibiótico ao resultado das culturas. Febre de origem obscura (FOO) é definida como febre > 38,3°C por mais de 3 semanas sem diagnóstico após investigação inicial — não se aplica a um paciente com neutropenia pós-quimioterapia, onde a febre é presumidamente infecciosa até prova em contrário. Além disso, na neutropenia febril o antibiótico empírico é iniciado imediatamente, nunca "guiado apenas quando houver resultado das culturas" — aguardar seria conduta negligente e potencialmente fatal.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve exatamente a conduta recomendada pela IDSA: internação hospitalar, coleta de culturas e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos, especialmente Pseudomonas. O paciente preenche critérios de neutropenia febril (neutrófilos 450, febre 38,5°C) e, por ser de risco intermediário/alto (65 anos, DPOC, LMA, quimioterapia recente), deve ser internado. A cobertura anti-pseudomonas é obrigatória no esquema empírico inicial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Acrescenta vancomicina de rotina, o que não é recomendado. A cobertura empírica inicial para Gram-positivos com vancomicina é reservada a situações específicas: instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada a cateter, colonização por MRSA, mucosite grave, ou uso profilático de fluoroquinolona. O paciente não apresenta nenhuma dessas indicações — está hemodinamicamente estável (PA 120x85, TEC < 3s, lactato 1,2). Incluir vancomicina sem indicação aumenta toxicidade (nefrotoxicidade, ototoxicidade) e seleção de resistência, sem benefício comprovado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Propõe alta com antibiótico oral após hidratação, o que é inadequado para este paciente. Embora a estabilidade hemodinâmica seja um critério de baixo risco, o paciente tem múltiplos fatores de risco (65 anos, DPOC, LMA, quimioterapia recente, prostrado, desidratado) que o colocam em risco intermediário/alto, exigindo internação e terapia intravenosa. Além disso, mesmo em baixo risco, o antibiótico oral só é opção após avaliação criteriosa e com seguimento próximo — nunca como conduta inicial imediata sem culturas e sem observação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Posterga o antibiótico para 48h, aguardando culturas. Isso contraria frontalmente a recomendação de iniciar antibioticoterapia empírica em até 1 hora do reconhecimento da neutropenia febril. Atraso no antibiótico está associado a aumento de mortalidade. O paciente deve receber antibiótico intravenoso imediatamente, não "retornar em 48h para prescrição guiada".