Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2023

Delirium em paciente idosa com doença de Alzheimer

Gabarito: letra E. O quadro descrito — início agudo de alteração da atenção e do nível de consciência, flutuação ao longo do dia (sonolência diurna e agitação noturna), piora cognitiva e alucinações visuais — é a apresentação clássica de delirium superposto à demência de Alzheimer. A conduta correta é investigar e tratar as causas precipitantes (infecciosas, metabólicas, medicamentosas, etc.) e, para o controle sintomático da agitação, usar antipsicótico em dose baixa, conforme as diretrizes de manejo do delirium no idoso.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por distúrbio de atenção e consciência, que se desenvolve em um curto período (horas a dias) e tende a variar durante o dia. No idoso com demência, o delirium é uma complicação comum e grave, frequentemente precipitada por infecções (como infecção do trato urinário ou pneumonia), distúrbios metabólicos, desidratação, dor, privação sensorial, mudança de ambiente ou uso de medicamentos (especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos e opioides). A fisiopatologia envolve disfunção de neurotransmissores, particularmente deficiência colinérgica e excesso dopaminérgico, o que explica a piora com fármacos anticolinérgicos e a melhora com antipsicóticos.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios do DSM-5: (1) perturbação da atenção e da consciência; (2) desenvolvimento agudo, com flutuação; (3) déficits cognitivos adicionais (memória, linguagem, orientação); e (4) evidência de causa orgânica subjacente. No caso, a paciente apresenta todos esses elementos: início há 3 dias, flutuação (sonolência de dia, agitação à noite), piora da memória e linguagem, e alucinações visuais. A presença de alucinações visuais é típica do delirium, mas também pode ocorrer na demência com corpos de Lewy — porém, o início agudo e a flutuação do nível de consciência apontam fortemente para delirium.

O manejo do delirium tem dois pilares: (1) tratar a causa de base — investigar ativamente infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, revisar a lista de medicamentos (a rivastigmina adesiva pode causar efeitos colaterais, mas não é a causa mais provável aqui), garantir hidratação, nutrição e sono; e (2) controle sintomático — quando a agitação coloca o paciente ou cuidadores em risco, usa-se antipsicótico em dose baixa (como haloperidol 0,5–1 mg ou risperidona 0,25–0,5 mg), pelo menor tempo possível, monitorando efeitos adversos. Medidas não farmacológicas (orientação, presença de familiares, ambiente calmo, iluminação adequada, evitar contenção) são sempre a primeira linha.

A alternativa E é a única que contempla ambos os pilares: investigar e tratar as causas do delirium e prescrever antipsicótico em dose baixa para a agitação. As demais alternativas erram ao focar apenas no sintoma (sono, agitação) sem tratar a causa, ou ao usar medicações inadequadas (prometazina, zolpidem) ou contenção mecânica, que pioram o delirium. A pegadinha central é confundir o quadro agudo (delirium) com progressão da demência ou com um simples distúrbio do sono — o que levaria a condutas erradas e potencialmente danosas.

Guarde o critério decisivo: delirium é agudo, flutuante e tem causa orgânica tratável — a conduta é investigar a causa e tratar sintomas com antipsicótico em dose baixa, nunca sedar com benzodiazepínicos ou antipsicóticos em dose plena, nem conter mecanicamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A prometazina é um anti-histamínico de primeira geração com efeito anticolinérgico significativo. Em idosos com demência, fármacos anticolinérgicos pioram o delirium e a cognição, além de aumentarem o risco de quedas, retenção urinária e constipação. A banca tenta confundir ao sugerir "corrigir o ciclo sono-vigília" — mas a sonolência diurna e a agitação noturna são sintomas do delirium, não um distúrbio primário do sono. O correto é tratar a causa do delirium, não sedar com anticolinérgico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A memantina é um antagonista do receptor NMDA, indicada para doença de Alzheimer moderada a grave (CDR 2 e 3). A paciente já está em estágio moderado e em uso de rivastigmina; associar memantina poderia ser considerado na progressão da demência, mas não é a conduta para um quadro agudo de delirium. O erro é tratar o delirium como se fosse simplesmente progressão da doença de Alzheimer, ignorando a natureza aguda e potencialmente reversível do quadro. A prioridade é investigar a causa do delirium, não ajustar o tratamento crônico da demência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A contenção mecânica no leito é uma medida de último recurso, que aumenta o risco de lesões, agitação e mortalidade em idosos com delirium. As diretrizes recomendam evitar contenção sempre que possível, priorizando medidas não farmacológicas (ambiente calmo, presença de acompanhante, orientação) e, se necessário, antipsicótico em dose baixa. A contenção não trata a causa e pode exacerbar o delirium, além de ser eticamente questionável. A alternativa ignora completamente a necessidade de investigar a causa subjacente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico, agonista do receptor GABA-A, usado para insônia de curto prazo. Em idosos com demência, o zolpidem não é recomendado para o manejo do delirium, pois pode causar sedação excessiva, piora cognitiva, quedas e efeitos paradoxais (agitação). Além disso, o problema não é insônia primária, mas delirium — a sonolência diurna e a agitação noturna são flutuações do quadro agudo. A higiene do sono e atividades diurnas são medidas coadjuvantes, mas não substituem a investigação e o tratamento da causa. A alternativa erra ao tratar o sintoma com hipnótico, sem abordar o delirium.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa. O delirium é uma emergência médica no idoso: a primeira etapa é investigar e tratar as causas precipitantes (infecções, distúrbios metabólicos, medicações, desidratação, etc.). Para o controle da agitação, quando as medidas não farmacológicas são insuficientes e há risco para o paciente ou cuidadores, usa-se antipsicótico em dose baixa (haloperidol 0,5–1 mg, risperidona 0,25–0,5 mg, ou olanzapina 2,5–5 mg), pelo menor tempo possível, monitorando efeitos adversos. Essa abordagem é respaldada pelas diretrizes de geriatria e psiquiatria geriátrica, que priorizam o tratamento da causa e o uso criterioso de antipsicóticos em baixas doses para sintomas comportamentais graves do delirium.

Gabarito: letra E