Paciente de 70 anos, apresenta quadro de dor e edema em articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas, punhos, cotovelos e joelhos bilateralmente, associado a rigidez matinal de duração de mais de 1 hora. Ao exame físico, apresenta nódulos justarticulares próximos às articulações metacarpofalangeanas e deformidade em extensão dos dedos, caracterizando dedos “em pescoço de cisne”.O quadro clínico sugere o diagnóstico mais provável de
Aartrite gonocócica.
Bartrite psoriásica.
Clúpus eritematoso sistêmico.
Dartrite reumatoide.
Eosteoartrose.
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GabaritoD — artrite reumatoide.
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Artrite reumatoide: diagnóstico clínico
Gabarito: letra D. O quadro descrito — poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, rigidez matinal prolongada (> 1 hora), nódulos justarticulares e deformidade em "pescoço de cisne" — é a apresentação clássica da artrite reumatoide (AR). O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na anamnese e no exame físico, conforme os critérios de classificação ACR/EULAR 2010.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que acomete preferencialmente as articulações sinoviais. Sua característica central é a sinovite — inflamação da membrana sinovial — que, quando persistente, leva à destruição articular e às deformidades típicas. O padrão de acometimento é a poliartrite simétrica e aditiva, ou seja, cinco ou mais articulações comprometidas de forma espelhada, com predileção por mãos (metacarpofalangianas — MCF e interfalangianas proximais — IFP), punhos, joelhos e pés (metatarsofalangianas — MTF).
A rigidez matinal prolongada é um dos achados mais importantes para diferenciar a AR de outras artropatias. Na AR, a rigidez dura mais de 1 hora e melhora ao longo do dia. Esse dado é tão relevante que integra os critérios de classificação e é um dos principais marcadores de atividade inflamatória. Na osteoartrite, por exemplo, a rigidez matinal é curta, geralmente inferior a 15-30 minutos, e a dor é mecânica, piorando com a atividade e melhorando com o repouso — o oposto do padrão inflamatório.
As deformidades são consequência da destruição articular crônica não tratada. O "dedo em pescoço de cisne" é caracterizado por hiperextensão fixa da articulação interfalangiana proximal (IFP) e flexão da interfalangiana distal (IFD). Outras deformidades típicas da AR incluem o desvio ulnar dos dedos, a mão "em ventania", o dedo em botoeira (flexão da IFP e hiperextensão da IFD) e o dedo em martelo. Os nódulos reumatoides são nódulos subcutâneos, de consistência borrachenta, indolores, localizados preferencialmente em superfícies extensoras (cotovelo) e em áreas de pressão, presentes em 20-35% dos pacientes, quase sempre FR positivo.
O diagnóstico da AR é clínico, mas os critérios de classificação ACR/EULAR 2010 auxiliam na padronização. Eles pontuam: comprometimento articular (número e tamanho das articulações), sorologia (FR e anti-CCP), reagentes de fase aguda (PCR e VHS) e duração dos sintomas (≥ 6 semanas). É necessária pontuação ≥ 6/10 para classificar como AR definida. O fator reumatoide (FR) e o anti-CCP são os anticorpos mais utilizados, sendo o anti-CCP mais específico.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre artrite inflamatória e osteoartrite (doença degenerativa). A osteoartrite é a artropatia mais comum em idosos, mas apresenta características opostas: acomete articulações de carga (joelhos, quadris, coluna) e as interfalangianas distais (IFD) com nódulos de Heberden, poupando MCF e punhos; a dor é mecânica; a rigidez matinal é curta; e não há sinais inflamatórios sistêmicos. A AR, embora possa começar em qualquer idade, tem seu pico entre 30-50 anos, mas pode se manifestar em idosos, como no caso. O que define o diagnóstico é o padrão inflamatório simétrico com rigidez matinal prolongada e deformidades típicas, não a idade.
Guarde o contraste entre o padrão inflamatório (AR) e o mecânico (osteoartrite): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A artrite gonocócica é uma artrite séptica causada pela Neisseria gonorrhoeae, que se apresenta como monoartrite ou oligoartrite migratória, frequentemente com tenossinovite e lesões de pele (pústulas). O quadro descrito é de poliartrite simétrica crônica, sem febre ou sintomas geniturinários, o que afasta essa hipótese. A artrite séptica tem início agudo, ao contrário do início insidioso da AR.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A artrite psoriásica faz parte do grupo das espondiloartropatias soronegativas. Costuma se apresentar como oligoartrite assimétrica, com acometimento de IFD (dedos em "salsicha" — dactilite), entesite e associação com psoríase cutânea e ungueal. O padrão simétrico de pequenas articulações com rigidez matinal prolongada e nódulos reumatoides não é característico. Além disso, não há relato de lesões de pele no caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar artrite, mas geralmente é uma poliartrite não erosiva, com rigidez matinal de curta duração, e está associado a manifestações sistêmicas como rash malar, fotossensibilidade, serosite, nefrite e alterações hematológicas. As deformidades em "pescoço de cisne" e os nódulos reumatoides são típicos da AR, não do LES. A artrite lúpica raramente causa erosões ou deformidades fixas (a deformidade em LES, quando ocorre, é redutível — artropatia de Jaccoud).
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve exatamente o quadro clássico de artrite reumatoide: poliartrite simétrica (MCF, IFP, punhos, cotovelos e joelhos bilateralmente), rigidez matinal > 1 hora (padrão inflamatório), nódulos justarticulares (nódulos reumatoides) e deformidade em "pescoço de cisne" (hiperextensão de IFP com flexão de IFD). Todos esses achados são característicos da AR e sustentam o diagnóstico clínico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A osteoartrose (osteoartrite) é a doença articular degenerativa mais comum em idosos, mas o quadro descrito não se encaixa. Na osteoartrite, a dor é mecânica (piora com atividade, melhora com repouso), a rigidez matinal é curta (< 30 min), e o acometimento é assimétrico, preferindo articulações de carga (joelhos, quadris, coluna) e IFD (nódulos de Heberden) e IFP (nódulos de Bouchard), poupando MCF e punhos. Não há nódulos reumatoides nem deformidades inflamatórias como o pescoço de cisne.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre artrite inflamatória e osteoartrite, especialmente em pacientes idosos. O candidato pode ser levado a escolher osteoartrose por ser a artropatia mais comum nessa faixa etária. No entanto, a rigidez matinal prolongada (> 1h), a poliartrite simétrica de MCF e punhos, os nódulos reumatoides e a deformidade em pescoço de cisne são inequívocos de artrite reumatoide. A osteoartrite poupa MCF e punhos e tem rigidez matinal curta. Fique atento a esses marcadores de inflamação!
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar AR de osteoartrite na prova, foque em três pilares: (1) padrão articular — AR acomete MCF, IFP e punhos simetricamente; osteoartrite acomete IFD, joelhos e quadris; (2) rigidez matinal — AR > 1h (inflamatória); osteoartrite < 30min (mecânica); (3) deformidades — pescoço de cisne, botoeira e desvio ulnar são da AR; Heberden e Bouchard são da osteoartrite.