Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2023

Demência Vascular: diagnóstico pelo contexto clínico

Gabarito: letra B. O paciente apresenta demência de início relacionado a eventos vasculares cerebrais (AVCi), com déficit neurológico focal (hemiplegia à direita, afasia de Broca), disfunção executiva e evolução em degraus — quadro clássico de Demência Vascular, segundo os critérios clínicos descritos na literatura médica (história de AVC + déficit focal + comprometimento cognitivo).

A demência vascular (DV) é a segunda causa mais comum de demência, responsável por até 25% dos casos. Diferentemente da doença de Alzheimer (DA), que cursa com comprometimento precoce e predominante da memória episódica, a DV caracteriza-se por disfunção executiva (dificuldade de planejamento, lentificação psicomotora), história de AVC e déficits neurológicos focais (hemiparesia, afasia, sinal de Babinski). O início costuma ser súbito ou em degraus, com pioras associadas a novos eventos vasculares — exatamente o padrão descrito no enunciado: primeiro AVCi há um ano com afasia de Broca e hemiplegia à direita, seguido de novo AVCi há 2 meses com piora cognitiva significativa.

O diagnóstico de demência vascular se aplica quando o paciente preenche os critérios gerais de demência e apresenta ao menos um dos seguintes achados: (1) sinal de lesão cortical focal (piramidal, como hemiparesia e Babinski, ou de linguagem, como afasia de expressão) que seguiu um episódio agudo; (2) história de AVC confirmada; (3) apraxia de marcha. No caso, o paciente tem história de dois AVCi, hemiplegia à direita e afasia de Broca — preenchendo os critérios com folga.

A distinção entre as demências é o ponto central da questão. Enquanto a DA tem início insidioso, comprometimento precoce da memória e ausência de déficits focais, a DV tem início súbito ou em degraus, comprometimento executivo e déficits focais frequentes. A demência frontotemporal (DFT) cursa com alteração precoce de personalidade e desinibição, sem história de AVC. A demência com corpos de Lewy (DCL) apresenta tríade de parkinsonismo, alucinações visuais e flutuação cognitiva. O CADASIL é uma causa genética rara de AVC e demência em jovens, não se aplicando ao caso.

A pegadinha da banca está em confundir o quadro com doença de Alzheimer, já que o paciente tem 88 anos e alteração de memória. No entanto, a presença de afasia de Broca, hemiplegia à direita e história de AVCi em dois momentos aponta inequivocamente para etiologia vascular. A memória pode estar alterada, mas o padrão é de disfunção executiva e múltiplas funções, com déficit focal — não o padrão amnéstico da DA.

Guarde o critério decisivo: demência + história de AVC + déficit neurológico focal = demência vascular. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) é uma arteriopatia cerebral autossômica dominante que causa AVCs e demência, mas em adultos jovens (tipicamente antes dos 50 anos), frequentemente associada a enxaqueca com aura e alterações de substância branca. O paciente tem 88 anos e não há relato de história familiar ou enxaqueca — o diagnóstico não se aplica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A demência vascular é a segunda causa mais comum de demência, com início súbito ou em degraus, associada a AVC e fatores de risco cardiovascular. O paciente preenche os critérios: demência (alteração de memória, orientação, afasia, função executiva) + história de AVCi (dois eventos) + déficit neurológico focal (hemiplegia à direita, afasia de Broca). A evolução em degraus, com piora após novo AVC, é o padrão típico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer tem início insidioso e comprometimento precoce e predominante da memória episódica (retenção de informações novas), sem déficits neurológicos focais. O paciente apresenta início súbito (após AVCi), afasia de Broca e hemiplegia — sinais focais que não fazem parte do quadro típico de DA. Embora a memória esteja alterada, o padrão é de disfunção executiva e múltiplas funções, não o padrão amnéstico da DA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal (DFT) caracteriza-se por alteração precoce de personalidade, desinibição, disfunção executiva e perseveração, com relativa preservação da memória. A idade média de acometimento é na sexta década, sendo incomum após os 75 anos. O paciente tem 88 anos, história de AVCi e déficits focais — quadro incompatível com DFT.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A demência com corpos de Lewy (DCL) apresenta a tríade de parkinsonismo (rigidez-acinesia), alucinações visuais vívidas e flutuação cognitiva. Outros achados incluem quedas repetidas, síncope, hipersensibilidade a neurolépticos e distúrbio do sono REM. O paciente não apresenta nenhum desses elementos — o quadro é claramente vascular.

Gabarito: letra B — Demência Vascular, pelo padrão de demência associada a AVCs recorrentes com déficits neurológicos focais.