Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2023

Inibidores da PDE-5 e contraindicação absoluta

Gabarito: letra A. A prescrição de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila) está absolutamente contraindicada em pacientes que fazem uso de nitratos orgânicos, pois a associação potencializa a vasodilatação e pode levar a hipotensão grave. Essa contraindicação é clássica e amplamente descrita na literatura médica, sendo o conhecimento essencial para a prática clínica.

Os inibidores da PDE-5 são a primeira escolha no tratamento da disfunção erétil, atuando ao inibir a degradação do GMPc, o que aumenta o fluxo sanguíneo peniano e melhora a rigidez erétil diante do estímulo sexual. No entanto, a segurança do uso desses fármacos depende de uma avaliação criteriosa das comorbidades e da medicação em uso pelo paciente. A interação mais temida é com os nitratos, pois ambos são vasodilatadores potentes e a soma de seus efeitos pode resultar em queda acentuada da pressão arterial, com risco de síncope, infarto ou acidente vascular cerebral. Por isso, a contraindicação é absoluta, independentemente da via de administração do nitrato (sublingual, oral, tópica ou transdérmica).

A contraindicação absoluta com nitratos é um ponto de segurança tão relevante que é destacado em diretrizes e bulas de todos os inibidores da PDE-5. O mecanismo é sinérgico: os nitratos aumentam a disponibilidade de óxido nítrico (NO), que ativa a guanilato ciclase e eleva o GMPc; os inibidores da PDE-5, por sua vez, bloqueiam a degradação desse GMPc. O resultado é um acúmulo excessivo de GMPc, levando a vasodilatação sistêmica intensa e hipotensão potencialmente fatal. Essa é a razão pela qual a banca explora esse tema: é uma regra de segurança absoluta, sem exceções, e o candidato precisa reconhecê-la de imediato.

As demais alternativas apresentam situações que, embora possam exigir cautela ou avaliação individualizada, não constituem contraindicação absoluta ao uso de inibidores da PDE-5. História de acidente vascular isquêmico prévio, hiperplasia prostática benigna, hemorragia digestiva prévia e uso de insulina não impedem, por si só, a prescrição desses fármacos. Na prática, o que se avalia é o risco cardiovascular global do paciente, a presença de angina instável ou hipotensão, e o uso concomitante de outras medicações, como os alfabloqueadores, que podem interagir, mas não contraindicam de forma absoluta. A questão, portanto, testa o conhecimento da contraindicação mais importante e inegociável dessa classe terapêutica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso de nitrato é a contraindicação absoluta clássica dos inibidores da PDE-5. A interação entre essas duas classes de medicamentos leva a um efeito vasodilatador sinérgico, com risco de hipotensão grave, choque e eventos cardiovasculares maiores. Essa contraindicação é universal, consta nas bulas e é amplamente cobrada em provas de medicina. O mecanismo envolve o acúmulo de GMPc, como explicado acima, e a consequência é uma queda acentuada da pressão arterial. Portanto, a alternativa A está correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

História de acidente vascular isquêmico (AVC) prévio não é contraindicação absoluta ao uso de inibidores da PDE-5. Embora o paciente deva ser avaliado quanto ao risco cardiovascular, o AVC prévio, por si só, não impede a prescrição. O que se avalia é a estabilidade clínica, a presença de doença arterial coronariana instável ou hipotensão. A banca tenta induzir o candidato a associar AVC a um risco proibitivo, mas a contraindicação absoluta é restrita ao uso de nitratos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hiperplasia prostática benigna (HPB) não contraindica o uso de inibidores da PDE-5. Na verdade, a tadalafila é aprovada para o tratamento dos sintomas do trato urinário inferior associados à HPB, em dose diária de 5 mg. A associação com alfabloqueadores, comuns no tratamento da HPB, pode causar hipotensão ortostática, mas isso não é uma contraindicação absoluta; é uma precaução que exige monitoramento. Portanto, a alternativa C está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

História anterior de hemorragia digestiva não é contraindicação absoluta ao uso de inibidores da PDE-5. Não há interação farmacológica direta entre essas medicações e o risco de sangramento gastrointestinal. O que se deve avaliar é a causa da hemorragia e a estabilidade do paciente, mas não há impedimento formal para a prescrição. A banca insere essa alternativa como um distrator, tentando associar um histórico de sangramento a um risco aumentado, o que não é correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de insulina, indicativo de diabetes mellitus, não contraindica o uso de inibidores da PDE-5. Na verdade, a disfunção erétil é uma complicação comum do diabetes, e os inibidores da PDE-5 são uma opção terapêutica eficaz e segura nesses pacientes, desde que não haja outras contraindicações. O diabetes não é uma contraindicação, mas sim uma indicação frequente para o tratamento da disfunção erétil. Portanto, a alternativa E está incorreta.

Gabarito: letra A — a única contraindicação absoluta é o uso concomitante de nitratos.