Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2023

Demência com corpúsculos de Lewy e o risco de hipersensibilidade grave

Gabarito: letra B. O quadro descrito — declínio cognitivo com relativa preservação da memória, rigidez, ataxia, bradicinesia, alucinações visuais recorrentes e distúrbio de comportamento do sono REM — é altamente sugestivo de demência com corpúsculos de Lewy (DCL). Nessa condição, o uso de antipsicóticos típicos, como o haloperidol, é contraindicado pelo risco de síndrome neuroléptica maligna, uma reação de hipersensibilidade grave e potencialmente fatal. A alternativa B é a correta.

A demência com corpúsculos de Lewy é a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa no idoso, atrás apenas da doença de Alzheimer. Ela se caracteriza pela presença de corpúsculos de Lewy (agregados anormais da proteína alfa-sinucleína) no córtex cerebral e em estruturas subcorticais. O quadro clínico clássico é a tríade: flutuação cognitiva (variação da atenção e do nível de consciência), alucinações visuais recorrentes e bem formadas e parkinsonismo (rigidez, bradicinesia, instabilidade postural). O distúrbio de comportamento do sono REM (sono agitado, com movimentos e vocalizações) é um dos critérios diagnósticos mais precoces e específicos. A relativa preservação da memória nos estágios iniciais, em contraste com a intensa disfunção executiva e visuoespacial, ajuda a diferenciar a DCL da doença de Alzheimer.

O ponto central da questão é o manejo farmacológico da DCL. Os pacientes com DCL são extremamente sensíveis aos antipsicóticos típicos (neurolépticos clássicos), como o haloperidol. Essa sensibilidade se manifesta como uma reação adversa grave, a síndrome neuroléptica maligna, caracterizada por rigidez muscular intensa, hipertermia, instabilidade autonômica, alteração do nível de consciência e elevação da creatinoquinase (CK). A mortalidade pode chegar a 20-30%. Por isso, a recomendação é evitar completamente o uso de antipsicóticos típicos em pacientes com DCL ou demência da doença de Parkinson. Quando há necessidade de controlar sintomas psicóticos ou comportamentais, prefere-se o uso de antipsicóticos atípicos, como a quetiapina em baixas doses, que tem menor risco de efeitos extrapiramidais e de síndrome neuroléptica maligna.

A alternativa B (haloperidol) é a única que representa um antipsicótico típico, sendo, portanto, o medicamento que deve ser evitado. As demais alternativas são medicamentos utilizados em outras condições ou com outros mecanismos de ação, e não apresentam essa contraindicação específica na DCL. A rivastigmina (A) é um anticolinesterásico, inclusive aprovado para o tratamento da demência da doença de Parkinson e útil na DCL para melhorar sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos. A memantina (C) é um antagonista do receptor NMDA, usado na doença de Alzheimer moderada a grave, e pode ser considerada em algumas situações. A lamotrigina (D) é um anticonvulsivante estabilizador de humor, sem papel no tratamento da DCL. A clonidina (E) é um anti-hipertensivo central, sem indicação nesse contexto.

A pegadinha da questão está em associar o termo "hipersensibilidade grave" a uma reação alérgica clássica (como anafilaxia), quando, na verdade, se refere à síndrome neuroléptica maligna, uma reação idiossincrática e potencialmente fatal aos antipsicóticos típicos. O candidato que não conhece essa contraindicação específica da DCL pode ser levado a escolher a rivastigmina (A), por ser um medicamento "da área de demência", ou a memantina (C), sem perceber que a questão pede o medicamento que deve ser evitado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rivastigmina é um anticolinesterásico (inibidor da acetilcolinesterase), utilizado no tratamento sintomático da doença de Alzheimer e também aprovado para a demência da doença de Parkinson. Na DCL, os anticolinesterásicos são benéficos, podendo melhorar sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos, e não apresentam risco de hipersensibilidade grave como o haloperidol. A alternativa tenta confundir o candidato ao apresentar um medicamento "da área de demência", mas que não é o que deve ser evitado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O haloperidol é um antipsicótico típico (neuroléptico clássico). Em pacientes com demência com corpúsculos de Lewy, o uso de antipsicóticos típicos é contraindicado pelo risco de síndrome neuroléptica maligna, uma reação de hipersensibilidade grave, com alta mortalidade. Essa é uma contraindicação absoluta e bem estabelecida na literatura, sendo o haloperidol o medicamento que deve ser evitado no caso descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A memantina é um antagonista do receptor NMDA, utilizado no tratamento da doença de Alzheimer moderada a grave. Não há contraindicação específica na DCL, e seu uso pode até ser considerado em algumas situações para controle de sintomas. Não apresenta risco de hipersensibilidade grave como o haloperidol.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lamotrigina é um anticonvulsivante e estabilizador de humor, utilizado principalmente no tratamento de epilepsia e transtorno bipolar. Não é um medicamento de uso rotineiro na DCL e não apresenta a contraindicação específica de hipersensibilidade grave descrita para os antipsicóticos típicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clonidina é um anti-hipertensivo de ação central (agonista alfa-2 adrenérgico), utilizado no tratamento da hipertensão arterial. Não tem indicação no manejo da DCL e não apresenta risco de hipersensibilidade grave como o haloperidol. A alternativa tenta confundir o candidato ao apresentar um medicamento de outra classe terapêutica.

Gabarito: letra B — o haloperidol deve ser evitado pelo risco de síndrome neuroléptica maligna na demência com corpúsculos de Lewy.