Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2023

Tremor essencial: diagnóstico diferencial no idoso

Gabarito: letra B. O quadro descrito — tremor fino, rápido, postural (com as mãos estiradas), persistente, de longa data, com melhora ao propranolol e história familiar positiva — é a apresentação clássica do tremor essencial, o distúrbio do movimento mais comum e a principal causa de tremor na prática clínica. O diagnóstico é eminentemente clínico, e a resposta ao propranolol, somada à hereditariedade, fecha o caso.

O tremor essencial é uma síndrome isolada de tremor, de caráter postural e cinético, que acomete principalmente os membros superiores, com frequência de 4 a 12 Hz, relativamente simétrico. É a causa mais comum de tremor na população, com prevalência crescente com a idade — chega a 5% em maiores de 40 anos. A história familiar positiva é um marcador importante: parentes de primeiro grau de pacientes com tremor essencial têm risco 5 a 10 vezes maior de desenvolver a doença, o que reforça o componente hereditário, embora nenhuma mutação genética única tenha sido identificada. O tratamento de primeira linha é farmacológico, com propranolol (betabloqueador) e primidona, que apresentam benefício semelhante. O propranolol é justamente a medicação citada no enunciado como eficaz para o paciente, o que é um forte indicativo diagnóstico.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a doença de Parkinson (DP). Enquanto o tremor essencial é postural/cinético, bilateral e simétrico, o tremor parkinsoniano é de repouso, assimétrico, em "contar moedas", e vem acompanhado de bradicinesia e rigidez. No tremor essencial, não há outros sinais neurológicos como distonia, ataxia ou parkinsonismo — a síndrome é isolada. Outra diferença crucial: o tremor essencial melhora com a ingestão de álcool (em 50 a 70% dos casos) e com propranolol, enquanto o tremor parkinsoniano responde a drogas dopaminérgicas. A distinção é essencial porque o tratamento é completamente diferente — usar levodopa no tremor essencial é ineficaz, e usar propranolol na DP não trata o tremor de repouso.

A banca explora exatamente essa fronteira entre tremor essencial e doença de Parkinson, além de incluir distratores que representam outras causas de tremor. O tremor por abstinência alcoólica é agudo, surge horas após a interrupção do álcool, é grosseiro e acompanhado de hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese, hipertensão) — nada a ver com um quadro crônico, de longa data, que melhora com propranolol. O flapping (asterixis) é um tremor de batimento das mãos, bilateral e grosseiro, típico de encefalopatia hepática, não um tremor fino e rápido. A doença de Creutzfeldt-Jakob é uma encefalopatia espongiforme rapidamente progressiva, com demência, mioclonias e evolução fatal em meses — não se apresenta como tremor isolado de longa data. Guarde o par tremor postural + história familiar + resposta a propranolol = tremor essencial; é exatamente nesse tripé que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tremor por abstinência ao álcool é um quadro agudo, que surge de 6 a 48 horas após a interrupção ou redução do consumo pesado e prolongado de álcool. É um tremor grosseiro (não fino e rápido), acompanhado de hiperatividade autonômica — taquicardia, sudorese, hipertensão —, ansiedade, agitação e, nos casos graves, delirium tremens. O enunciado descreve um tremor persistente, de longa data, que melhora com propranolol e tem história familiar positiva — características incompatíveis com abstinência alcoólica, que é um evento agudo e autolimitado, sem componente hereditário e sem resposta crônica a betabloqueador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os elementos do caso convergem para o tremor essencial: (1) tremor fino e rápido — típico da frequência de 4 a 12 Hz do tremor essencial; (2) postural (com as mãos estiradas) — o tremor essencial é de ação/postural, não de repouso; (3) persistente e de longa data — é uma condição crônica; (4) melhora com propranolol — é o tratamento de primeira linha, junto com a primidona; (5) história familiar positiva — o pai também apresentava os sintomas, e o tremor essencial tem forte agregação familiar, com padrão autossômico dominante aparente. O diagnóstico é clínico, e a combinação desses achados é praticamente patognomônica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Parkinson (DP) cursa com tremor de repouso, assimétrico, em "contar moedas" ou "rolar pílulas", tipicamente de 4 a 6 Hz, acompanhado de bradicinesia e rigidez — os três sinais cardinais. O tremor da DP melhora com drogas dopaminérgicas (levodopa, agonistas dopaminérgicos), não com propranolol. O enunciado descreve tremor postural (com as mãos estiradas), simétrico (não há lateralização), fino e rápido, que melhora com propranolol — tudo isso aponta para tremor essencial, não para DP. A história familiar positiva também é mais característica do tremor essencial do que da DP, que é predominantemente esporádica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O flapping (asterixis) é um tremor de batimento das mãos, bilateral, grosseiro e irregular, que ocorre quando o paciente estende os braços e dorsiflete os punhos — as mãos "caem" e "voltam" em movimentos bruscos. É um sinal clássico de encefalopatia hepática (e também pode ocorrer em outras encefalopatias metabólicas, como a urêmica e a hipercápnica). Não é um tremor fino e rápido, não melhora com propranolol e não tem história familiar. O enunciado descreve um tremor fino, rápido e persistente — completamente diferente do flapping.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é uma encefalopatia espongiforme causada por príons, de evolução rápida e fatal (geralmente menos de 1 ano). Apresenta-se com demência rapidamente progressiva, mioclonias, ataxia, alterações visuais e sinais piramidais/extrapiramidais. O tremor não é a manifestação principal nem isolada — a DCJ é uma doença neurodegenerativa grave e difusa, não um distúrbio isolado do movimento. O quadro do enunciado é de um tremor crônico, isolado, de longa data, com história familiar — absolutamente incompatível com a DCJ, que é esporádica (na maioria dos casos), rapidamente progressiva e fatal.

Gabarito: letra B — tremor essencial.