Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2023

Fratura exposta oculta: diagnóstico no trauma pélvico

Gabarito: letra D. A suspeita de fratura exposta oculta em paciente com fratura do ilíaco e dos ramos isquiopúbicos exige a pesquisa de comunicação do foco fraturário com cavidades contaminadas — no caso, a cavidade retal —, o que se faz pelo toque retal, que pode revelar sangramento, crepitação ou solução de continuidade na parede do reto. A definição de fratura exposta abrange a comunicação com o meio externo ou com cavidades contaminadas, como boca, tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus, conforme a literatura de trauma ortopédico.

A fratura exposta é definida pela comunicação do foco da fratura ou do seu hematoma com o meio exterior ou com cavidades contaminadas. Isso significa que uma fratura fechada do ponto de vista cutâneo pode ser, na verdade, exposta, se houver comunicação com uma cavidade que contenha flora bacteriana — como o reto, no caso de fraturas pélvicas. Essa comunicação é o que determina o risco de infecção e a necessidade de tratamento cirúrgico de urgência, com irrigação, debridamento e antibioticoterapia precoce.

No paciente politraumatizado, a avaliação inicial segue o protocolo do ATLS (ABCDE do trauma). A suspeita de fratura exposta oculta surge quando há fratura em topografia de cavidade contaminada, como a pelve (fratura do ilíaco e dos ramos isquiopúbicos). O exame físico dirigido inclui o toque retal, que permite avaliar a integridade da parede retal, a presença de sangue, crepitação óssea ou fragmentos ósseos palpáveis — sinais de comunicação da fratura com o reto. Esse achado classifica a fratura como exposta e orienta a conduta cirúrgica imediata.

Os exames de imagem, como radiografia e tomografia computadorizada, são fundamentais para caracterizar a fratura e planejar o tratamento, mas não substituem o exame físico na detecção da comunicação com cavidades. A radiografia em dois planos é o exame inicial para caracterização da fratura; a TC é indicada em casos complexos, com extensão articular, para planejamento cirúrgico. No entanto, a suspeita clínica de fratura exposta oculta é confirmada ou afastada pelo exame físico dirigido, incluindo o toque retal, que é o método mais direto e imediato para avaliar a comunicação com o reto.

A laparoscopia abdominal é um procedimento invasivo, indicado para avaliação de lesões intra-abdominais em situações específicas, mas não é o exame de escolha para investigar fratura exposta oculta pélvica. A tomografia de abdome, pelve e tórax é útil para avaliar lesões associadas, mas não é o método que confirma a comunicação com o reto. O RX, por sua vez, é o exame inicial para caracterizar a fratura, mas não detecta a comunicação com cavidades.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que "fratura exposta" não significa apenas exposição cutânea, mas também comunicação com cavidades contaminadas. O candidato pode ser levado a escolher um exame de imagem, mas o toque retal é o exame que confirma a hipótese diagnóstica de fratura exposta oculta em fratura pélvica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada do abdome é um exame de imagem útil para avaliar lesões intra-abdominais associadas ao trauma, como lesões de vísceras ocas ou sólidas, mas não é o exame que confirma a comunicação da fratura pélvica com o reto. A TC pode mostrar sinais indiretos, como ar ou líquido na cavidade, mas o diagnóstico de fratura exposta oculta é clínico, pelo toque retal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada da pelve e tórax é indicada para caracterizar a fratura e avaliar lesões torácicas e pélvicas associadas, sendo útil no planejamento cirúrgico. No entanto, não é o exame que confirma a comunicação da fratura com o reto. A TC pode auxiliar, mas o toque retal é o método de confirmação da fratura exposta oculta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A laparoscopia abdominal é um procedimento invasivo, indicado para avaliação de lesões intra-abdominais em situações específicas, como suspeita de lesão de víscera oca ou sangramento intra-abdominal. Não é o exame de escolha para investigar fratura exposta oculta pélvica, pois não avalia diretamente a comunicação da fratura com o reto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O toque retal é o exame que confirma ou afasta a hipótese de fratura exposta oculta em paciente com fratura pélvica. Ele permite avaliar a integridade da parede retal, a presença de sangue, crepitação óssea ou fragmentos ósseos palpáveis, indicando comunicação da fratura com o reto. Esse achado classifica a fratura como exposta e orienta a conduta cirúrgica imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiografia (RX) é o exame inicial para caracterizar a fratura, mostrando o traço, o desvio e a extensão da lesão. No entanto, não é o exame que detecta a comunicação da fratura com cavidades contaminadas, como o reto. O RX não substitui o exame físico dirigido, incluindo o toque retal.

Gabarito: letra D — o toque retal é o exame que confirma a fratura exposta oculta em fratura pélvica, ao detectar comunicação com o reto.