GabaritoB — tromboendarterectomia pulmonar.
Gabarito: letra B. Na hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC), o tratamento de escolha é a tromboendarterectomia pulmonar (também chamada de endarterectomia pulmonar), pois a base do tratamento dessa condição é cirúrgica, ao contrário das demais formas de hipertensão pulmonar, em que o tratamento é predominantemente clínico. As diretrizes internacionais e a literatura médica consolidam a cirurgia como a opção potencialmente curativa, com melhora da hemodinâmica, dos sintomas e da sobrevida.
A hipertensão pulmonar (HP) é definida pela elevação da pressão média da artéria pulmonar (PAPm) acima de 20 mmHg em repouso. Ela é classificada em cinco grupos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e a HPTEC corresponde ao grupo 4. A HPTEC é uma condição distinta, caracterizada pela resolução incompleta ou anormal do tromboembolismo pulmonar agudo, de modo que os êmbolos residuais se organizam e se tornam fibróticos, obstruindo o fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares elásticas. Isso leva a um aumento progressivo da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, à hipertensão pulmonar pré-capilar.
O diagnóstico de HPTEC exige a confirmação de hipertensão pulmonar pré-capilar no cateterismo cardíaco direito, na vigência de trombos/êmbolos crônicos organizados limitantes de fluxo nas artérias pulmonares, após pelo menos 3 meses de anticoagulação efetiva. Essa distinção é crucial, pois o tratamento da HPTEC difere fundamentalmente do tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP) idiopática ou associada, que é o grupo 1 da classificação da OMS.
Enquanto na HAP o tratamento é baseado em vasodilatadores pulmonares (como bloqueadores dos canais de cálcio em respondedores ao teste de vasorreatividade, inibidores da fosfodiesterase tipo 5, antagonistas do receptor de endotelina, prostaciclinas e estimuladores da guanilato ciclase solúvel), na HPTEC a base do tratamento é cirúrgica. A tromboendarterectomia pulmonar (TEP) é realizada por esternotomia mediana com circulação extracorpórea, e a parada circulatória hipotérmica profunda permite a visualização e a dissecção completa do trombo organizado. A TEP é frequentemente curativa e está associada a melhora dos sinais e sintomas, da hemodinâmica e da sobrevida.
Quando a cirurgia não é viável (doença distal inoperável, comorbidades que contraindicam o procedimento ou recusa do paciente), a terapia medicamentosa com vasodilatadores pulmonares, como o riociguate (estimulador da guanilato ciclase solúvel), mostrou-se efetiva na melhora da hemodinâmica e da capacidade funcional. A angioplastia pulmonar com balão é uma opção terapêutica emergente para pacientes com HPTEC inoperável ou com razão risco-benefício da cirurgia desfavorável.
A pegadinha desta questão está em confundir a HPTEC com a HAP ou com o tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Na HAP, o tratamento é clínico com vasodilatadores; no TEP agudo, o tratamento é com anticoagulação e, em casos selecionados, trombólise ou embolectomia. Na HPTEC, o tratamento de escolha é a cirurgia de tromboendarterectomia. Guarde essa distinção: HPTEC = tratamento cirúrgico (TEP); HAP = tratamento clínico (vasodilatadores); TEP agudo = anticoagulação/trombólise.
A embolectomia simples do trombo é um procedimento utilizado no tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo maciço, quando há instabilidade hemodinâmica e contraindicação ou falha da trombólise. Na HPTEC, o trombo é crônico, organizado e aderido à parede arterial, não sendo passível de embolectomia simples. O procedimento correto é a tromboendarterectomia, que envolve a remoção do trombo juntamente com a camada íntima e parte da média da artéria pulmonar, restaurando o fluxo sanguíneo.
A tromboendarterectomia pulmonar é o tratamento de escolha para a HPTEC. A base do tratamento dessa condição é cirúrgica, e a cirurgia é potencialmente curativa, com melhora dos sintomas, da hemodinâmica e da sobrevida. O procedimento é realizado por esternotomia mediana com circulação extracorpórea e parada circulatória hipotérmica profunda, permitindo a dissecção completa do trombo organizado e fibrótico.
Os fibrinolíticos são utilizados no tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo de alto risco (maciço), com instabilidade hemodinâmica. Na HPTEC, o trombo é crônico e organizado, e a fibrinólise não é eficaz, pois o trombo já está fibrosado e aderido à parede arterial. Além disso, o uso de fibrinolíticos na HPTEC não é recomendado e pode aumentar o risco de sangramento.
Os bloqueadores dos canais de cálcio são utilizados no tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP) em um pequeno grupo de pacientes que apresentam resposta positiva ao teste de vasorreatividade pulmonar aguda. Na HPTEC, não há indicação para o uso de bloqueadores dos canais de cálcio, pois a fisiopatologia é diferente e o tratamento de escolha é cirúrgico.
A sildenafila é um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), utilizado no tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP) para promover vasodilatação pulmonar. Na HPTEC, a sildenafila não é o tratamento de escolha, embora possa ser considerada em casos selecionados de doença inoperável, como terapia adjuvante. O tratamento de escolha para a HPTEC é a cirurgia de tromboendarterectomia pulmonar.
A banca explora a confusão entre HPTEC e HAP. Na HAP, o tratamento é clínico com vasodilatadores (bloqueadores de canais de cálcio, sildenafila, etc.); na HPTEC, o tratamento é cirúrgico (tromboendarterectomia). Lembre-se: HPTEC = cirurgia; HAP = clínico.
Gabarito: letra B
Link permanente: /questoes/fg067152