Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Pneumonia adquirida na comunidade em pediatria: manejo ambulatorial

Gabarito: letra D. Criança de 3 anos, previamente hígida, com quadro compatível com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) de apresentação não grave — sem sinais de alarme, sem esforço respiratório, SatO2 97% em ar ambiente, afebril ao exame, com consolidação em base esquerda — deve ser tratada ambulatorialmente com amoxicilina por via oral, com retorno em 48–72h para reavaliação, conforme as diretrizes de manejo de PAC na infância. As demais alternativas indicam internação ou antibióticos inadequados para este cenário de baixo risco.

A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes não hospitalizados ou com menos de 48h de internação. Na criança, o diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico: febre, tosse, taquipneia e achados auscultatórios (estertores, diminuição do murmúrio vesicular) associados a infiltrado pulmonar novo na radiografia de tórax. O caso apresentado reúne todos esses elementos: tosse há 5 dias, febre, ausculta com estertoração em base esquerda, leucocitose com desvio à esquerda (15.500 leucócitos, 6% de bastões) e consolidação em base esquerda ao raio-X.

O ponto central da questão é a estratificação de gravidade e a decisão entre tratar em casa ou internar. Os sinais de alarme que indicam internação incluem: desconforto respiratório (tiragem, batimento de asa nasal, gemência), hipoxemia (SatO2 < 92%), recusa alimentar, letargia, toxemia, e complicações como derrame pleural. No paciente em tela, todos esses critérios estão ausentes: está ativo, corado, sem esforço respiratório, com SatO2 97% em ar ambiente, FC e FR dentro de faixas aceitáveis para a idade (FR 32 irpm é normal para 3 anos; FC 100 bpm é normal). A dor abdominal e o vômito são manifestações frequentes em crianças com pneumonia, especialmente em lobos inferiores, e não constituem, isoladamente, indicação de internação.

Para o tratamento ambulatorial da PAC em crianças de 4 meses a 4 anos, a primeira escolha é a amoxicilina por via oral, na dose de 50–100 mg/kg/dia, dividida em 2 ou 3 tomadas, por 5 a 10 dias. A cobertura empírica visa o Streptococcus pneumoniae, o agente bacteriano mais comum nessa faixa etária. Macrolídeos (azitromicina, claritromicina) são reservados para suspeita de pneumonia atípica (por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae), que é mais comum em crianças maiores de 5 anos e se apresenta tipicamente com infiltrado intersticial, tosse seca e pouca toxemia — não é o caso descrito, que tem consolidação alveolar. A reavaliação deve ser agendada para 48 a 72 horas após o início do tratamento, ou antes, se houver piora clínica.

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a presença de dor abdominal e vômito pode sugerir erroneamente um abdome agudo ou a necessidade de internação, quando na verdade são sintomas inespecíficos comuns na pneumonia pediátrica; (2) a alternativa E tenta rotular o caso como pneumonia atípica, mas o quadro clínico-radiológico (consolidação lobar, leucocitose com desvio) é típico de pneumonia bacteriana clássica, tratada com amoxicilina. Guarde o critério: criança com PAC sem sinais de alarme e sem hipoxemia = tratamento ambulatorial com amoxicilina VO e reavaliação em 48–72h.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ceftriaxona intramuscular é uma opção para casos em que há dificuldade de adesão ao tratamento oral ou vômitos persistentes que impeçam a via oral, mas não é a primeira escolha para uma PAC não grave em criança de 3 anos sem contraindicação à via oral. Além disso, o esquema de 5 dias por via IM em unidade de emergência é mais invasivo e desnecessário quando a amoxicilina VO é eficaz e bem tolerada. A via oral é preferida sempre que possível, e a criança está hidratada, ativa e sem sinais de toxemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A internação hospitalar com antibioticoterapia venosa (ceftriaxona + claritromicina) está indicada para PAC grave, com sinais de alarme, hipoxemia, desconforto respiratório ou complicações. Nenhum desses critérios está presente no caso: SatO2 97%, sem esforço respiratório, ativo e corado. A associação de ceftriaxona com macrolídeo é usada em pneumonias graves ou com suspeita de coinfecção atípica, o que não se aplica aqui. Internar esta criança seria um excesso terapêutico, com riscos e custos desnecessários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A penicilina cristalina intravenosa é indicada para PAC grave que requer internação, especialmente em casos de pneumonia pneumocócica complicada. Como a criança não preenche critérios de gravidade, a via oral com amoxicilina é suficiente e preferível. A internação para uso de penicilina EV seria desproporcional ao quadro clínico apresentado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Criança de 3 anos com PAC não grave, sem sinais de alarme, sem hipoxemia e sem contraindicação à via oral, deve ser tratada ambulatorialmente com amoxicilina por via oral (50–100 mg/kg/dia, 2–3x/dia, por 5–10 dias) e reavaliação em 48–72 horas. A amoxicilina cobre o pneumococo, principal agente bacteriano nessa faixa etária. O retorno precoce permite avaliar a resposta terapêutica e detectar complicações (como derrame pleural) ou falha de tratamento, quando então se considera a internação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pneumonia atípica (por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae) é mais comum em crianças ≥ 5 anos e se apresenta com infiltrado intersticial difuso, tosse seca persistente, pouca toxemia e leucocitose discreta. O caso descrito tem consolidação alveolar em base esquerda, leucocitose com desvio à esquerda (bastões 6%) e febre — quadro típico de pneumonia bacteriana clássica (pneumocócica). Portanto, o antibiótico de escolha é a amoxicilina, e não a azitromicina. Rotular como atípica seria um erro de classificação que levaria a tratamento inadequado.

Gabarito: letra D