Você está em uma emergência pediátrica e vem ao atendimento um menino de 11 anos, o mesmo já realiza tratamento para asma, estava em um churrasco junto à família. Ele iniciou um quadro de broncoespasmo, e a mãe relata tentativa de “resgate” em casa com uso de salbutamol 600mcg, sem melhora, e vem à emergência. Ao exame paciente com tiragem subcostal, retração de fúrcula, fc 125bpm, sibilos difusos e saturação de O₂ 91%.Nesse caso, assinale a opção que indica corretamente a melhor conduta para esse paciente, de acordo com o GINA (2023).
AMáscara de O₂ com objetivo de alcançar 94%-98%, salbutamol, ipatrópio e corticoideterapia venosa.
BMáscara de O₂ com objetivo de alcançar 98%-100%, sabutamol e corticoideterapia venosa.
CMáscara de O₂ com objetivo de alcançar 94-98%, sulfato de magnésio, salbutamol.
DMáscara de O₂ com objetivo de alcançar 98-100%, salbutamol, corticoide inalatório em dose dobrada do uso habitual, ipatrópio.
EMáscara de O₂ com objetivo de alcançar 94%-98%, corticoide oral.
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GabaritoA — Máscara de O₂ com objetivo de alcançar 94%-98%, salbutamol, ipatrópio e corticoideterapia venosa.
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Exacerbação aguda de asma em pediatria: conduta na emergência conforme GINA 2023
Gabarito: letra A. O menino apresenta exacerbação grave de asma (tiragem subcostal, retração de fúrcula, FC 125 bpm, sibilos difusos e SpO₂ 91%), e a conduta inicial na emergência, segundo o GINA 2023, é oxigenoterapia com meta de SpO₂ 94–98%, broncodilatador β2-agonista de curta duração (salbutamol) em altas doses, anticolinérgico (ipratrópio) e corticosteroide sistêmico (venoso). A alternativa A é a única que reúne todos esses elementos corretamente.
A exacerbação aguda da asma é um episódio de piora progressiva dos sintomas (dispneia, tosse, sibilos e opressão torácica) que exige intervenção imediata. A gravidade é avaliada por critérios clínicos e funcionais: o paciente deste caso apresenta sinais de trabalho respiratório aumentado (tiragem subcostal e retração de fúrcula), taquicardia e hipoxemia (SpO₂ 91%), configurando uma crise grave. O GINA 2023 preconiza, para o manejo inicial na emergência, uma abordagem combinada e agressiva, pois a demora na administração de glicocorticoides e o uso de doses insuficientes de β2-agonistas são erros comuns que pioram o prognóstico.
A oxigenoterapia é o primeiro passo: o objetivo é manter a saturação arterial de oxigênio entre 94% e 98% (em adultos e crianças, a meta é ≥ 94–95%; valores acima de 98% podem ser prejudiciais, especialmente em pacientes com hipercapnia). O salbutamol (β2-agonista de curta duração) é o broncodilatador de escolha, proporcionando alívio rápido do broncoespasmo. O ipratrópio (anticolinérgico) é adicionado em crises moderadas a graves, pois potencializa a broncodilatação. O corticosteroide sistêmico (venoso) é essencial para reduzir a inflamação das vias aéreas e prevenir recaídas, devendo ser administrado precocemente, idealmente na primeira hora de atendimento.
A associação padrão de β2-agonistas de curta duração por via inalatória, glicocorticoides por via sistêmica, oxigenação e brometo de ipratrópio é a intervenção inicial de escolha na asma aguda grave. Essa combinação atua em diferentes mecanismos da crise: o β2-agonista relaxa a musculatura lisa brônquica, o anticolinérgico reduz o tônus vagal, o corticoide combate a inflamação e o oxigênio corrige a hipoxemia. A demora na administração de glicocorticoides e o uso de doses insuficientes de β2-agonistas são erros comuns que pioram o prognóstico.
A distinção crucial nesta questão está na meta de saturação e na inclusão do ipratrópio e do corticoide sistêmico. O GINA 2023 recomenda meta de SpO₂ de 94–98% (não 98–100%, que pode ser prejudicial). Em crises graves, o ipratrópio é adicionado ao salbutamol, e o corticoide deve ser sistêmico (venoso ou oral), não apenas inalatório. A alternativa que combina todos esses elementos é a correta.
Guarde a fronteira entre a conduta da crise grave (que exige ipratrópio + corticoide sistêmico + O₂ com meta 94–98%) e a da crise leve/moderada (que pode ser manejada apenas com β2-agonista e corticoide oral): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
1Oxigênio (meta SpO₂ 94–98%)
2Salbutamol (β2-agonista)
3Ipratrópio (anticolinérgico)
4Corticoide sistêmico (venoso)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa reúne todos os elementos da conduta inicial para exacerbação grave de asma conforme o GINA 2023: oxigenoterapia com meta de SpO₂ 94–98%, salbutamol (β2-agonista de curta duração), ipratrópio (anticolinérgico) e corticoideterapia venosa (sistêmica). A meta de saturação está correta (94–98%), e a inclusão do ipratrópio e do corticoide sistêmico é apropriada para a gravidade do quadro (tiragem subcostal, retração de fúrcula, FC 125 bpm, SpO₂ 91%).
Alternativa B — ❌ Incorreta
O erro está na meta de saturação (98–100%) e na omissão do ipratrópio. O GINA 2023 recomenda meta de SpO₂ de 94–98%; valores acima de 98% podem ser prejudiciais, especialmente em pacientes com risco de hipercapnia. Além disso, em crise grave, o ipratrópio deve ser adicionado ao salbutamol para potencializar a broncodilatação. A alternativa também não menciona o corticoide sistêmico, que é essencial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora a meta de saturação (94–98%) e o salbutamol estejam corretos, a alternativa omite o ipratrópio e o corticoide sistêmico, substituindo-os pelo sulfato de magnésio. O sulfato de magnésio é uma terapia adjuvante reservada para casos refratários, não faz parte da conduta inicial padrão. A conduta inicial deve incluir ipratrópio e corticoide sistêmico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O erro está na meta de saturação (98–100%) e no uso de corticoide inalatório em dose dobrada em vez de corticoide sistêmico. Em exacerbação grave, o corticoide deve ser sistêmico (venoso ou oral), não apenas inalatório. A meta de SpO₂ correta é 94–98%. O ipratrópio está presente, mas a conduta global está incorreta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa omite o salbutamol (broncodilatador essencial) e o ipratrópio, além de não especificar a meta de saturação corretamente (94–98% está correto, mas incompleto). O corticoide oral isolado não é suficiente para o manejo de uma crise grave; é necessário broncodilatador inalatório e, idealmente, corticoide venoso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a meta de saturação (94–98% vs. 98–100%) e a via do corticoide (sistêmico vs. inalatório). Em crises graves, o corticoide deve ser sistêmico, e a meta de SpO₂ não deve ultrapassar 98% para evitar hipercapnia. Fique atento a essas trocas sutis.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar a conduta da crise grave, lembre-se do mnemônico "O SIC": Oxigênio (meta 94–98%), Salbutamol, Ipratrópio e Corticoide sistêmico. Essa combinação é a base do tratamento inicial na emergência.