Questão de Medicina — Hematologia na Patologia Clínica — FGV 2023

Anemia: diagnóstico laboratorial e índices hematimétricos

Gabarito: letra B — sequência F – V – V – F. A anemia ferropriva é hipoproliferativa (reticulócitos baixos ou normais, nunca aumentados), a anemia de doença crônica pode cursar com microcitose em até 30% dos casos, os microesferócitos são típicos da anemia hemolítica autoimune, e a hemoglobina H é marcador de α-talassemia, não de β-talassemia maior. A questão testa exatamente a correlação entre o achado laboratorial e a fisiopatologia de cada anemia.

A anemia é definida pela redução da concentração de hemoglobina e pode ser classificada pelos índices hematimétricos em microcítica (VCM < 80 fL), normocítica (VCM 80–100 fL) e macrocítica (VCM > 100 fL). A avaliação laboratorial começa pelo hemograma completo, que fornece o VCM, a HCM, a CHCM e o RDW, e pelo esfregaço de sangue periférico, que permite a análise morfológica das hemácias. A contagem de reticulócitos é o passo seguinte e divide as anemias em dois grandes grupos: regenerativas (medula respondendo, reticulócitos > 2% ou > 100.000/mm³) e hiporregenerativas (medula não respondendo, reticulócitos < 50.000/mm³). Essa distinção é a chave para o diagnóstico diferencial.

Na anemia ferropriva, a deficiência de ferro compromete a síntese de heme, resultando em eritropoese ineficaz. A medula óssea não consegue produzir hemácias adequadamente, então a contagem de reticulócitos está baixa ou normal, não aumentada. O aumento de reticulócitos indica resposta medular à anemia, o que ocorre em anemias hemolíticas ou após sangramento agudo, não na carência de ferro. A anemia de doença crônica, por sua vez, é tipicamente normocítica e normocrômica, mas pode apresentar microcitose em até 30% dos casos, como mencionado no material de apoio. Os microesferócitos são hemácias pequenas e hipercrômicas, sem palidez central, e sua presença no esfregaço sugere esferocitose hereditária ou anemia hemolítica autoimune, onde há destruição imunomediada dos eritrócitos. A hemoglobina H é um tetrâmero de cadeias β, que se forma na α-talassemia, não na β-talassemia maior, onde há excesso de cadeias α que precipitam e formam corpos de Heinz.

A distinção entre anemias regenerativas e hiporregenerativas é fundamental: nas primeiras, a medula responde à anemia com aumento de reticulócitos, enquanto nas segundas a produção está comprometida. A anemia ferropriva é um exemplo clássico de anemia hiporregenerativa, pois a falta de ferro impede a síntese adequada de hemoglobina. Já a anemia hemolítica autoimune é regenerativa, com reticulocitose marcada. A identificação da hemoglobina H pela coloração supravital (como o azul de cresil brilhante) é um achado específico da α-talassemia, onde há deficiência de síntese de cadeias α, levando ao acúmulo de cadeias β que formam tetrâmeros instáveis.

A pegadinha da questão está em associar corretamente cada achado laboratorial à doença correspondente. A banca explora a confusão entre as talassemias: a hemoglobina H é da α-talassemia, não da β-talassemia maior. Além disso, muitos candidatos podem pensar que a anemia ferropriva cursa com reticulocitose, mas o oposto é verdadeiro. A anemia de doença crônica, embora classicamente normocítica, pode ser microcítica em alguns casos, o que torna a afirmativa II verdadeira.

Afirmativa 1 — ❌ Falsa

A afirmativa diz que o aumento da contagem de reticulócitos é característica da anemia por carência de ferro. Isso está errado: a anemia ferropriva é hipoproliferativa, ou seja, a medula óssea não consegue produzir hemácias adequadamente devido à falta de ferro, resultando em reticulócitos baixos ou normais. O aumento de reticulócitos indica resposta medular à anemia, como ocorre nas anemias hemolíticas ou após sangramento agudo. O material de apoio confirma que "a contagem de reticulócitos possibilita a distinção fundamental entre a anemia decorrente de falha primária da produção de eritrócitos e a anemia decorrente de aumento da destruição dos eritrócitos ou sangramento". Na ferropriva, há falha de produção, portanto reticulócitos não aumentam.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta: a diminuição do VCM (microcitose) pode estar presente em alguns casos de anemia de doença crônica. Embora a anemia de doença crônica seja classicamente normocítica e normocrômica, até 30% dos pacientes podem apresentar microcitose, como mencionado no material de apoio: "Até 30% dos pacientes com anemia da inflamação crônica apresentam microcitose". Portanto, a afirmativa é verdadeira.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta: o aumento de microesferócitos no esfregaço sanguíneo pode sugerir anemia hemolítica autoimune. Os microesferócitos são hemácias pequenas, hipercrômicas, sem palidez central, resultantes da perda de membrana celular. Na anemia hemolítica autoimune, os anticorpos contra os eritrócitos causam dano à membrana, levando à formação de esferócitos. O material de apoio menciona que a hemólise pode resultar de "destruição imunomediada dos eritrócitos", e os esferócitos são um achado característico desse processo.

Afirmativa 4 — ❌ Falsa

A afirmativa está errada: a identificação de hemoglobina H pela coloração supravital é um achado da α-talassemia, não da β-talassemia maior. A hemoglobina H é um tetrâmero de cadeias β (β4), que se forma quando há deficiência de síntese de cadeias α, como na α-talassemia. Na β-talassemia maior, há excesso de cadeias α que precipitam e formam corpos de Heinz, mas não hemoglobina H. O material de apoio não menciona diretamente a hemoglobina H, mas o conhecimento hematológico estabelece essa distinção.

Conclusão: As afirmativas corretas são II e III, e as falsas são I e IV. Portanto, a sequência é F – V – V – F, correspondente à letra B.

Gabarito: letra B