Paciente portadora de glioblastoma multiforme, em tratamento oncológico, fazendo uso crônico de dexametasona, por recorrência dos sintomas, apresentando quadro subagudo de diarreia e cólica abdominal. Hoje procura a emergência com queixa de dispneia e intensa sibilância. Exames laboratoriais revelando PCRt elevada, leucocitose discreta e eosinofilia exuberante, com infiltrado migratório ao Rx de tórax.O diagnóstico mais provável é de:
Asíndrome carcinoide;
Bpneumonia eosinofílica;
Cpneumonia por broncoaspiração;
Destrongiloidíase disseminada;
Emetástase pulmonar.
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GabaritoD — estrongiloidíase disseminada;
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Estrongiloidíase disseminada em paciente oncológico imunossuprimido
Gabarito: letra D. A paciente apresenta o quadro clássico de estrongiloidíase disseminada (síndrome de hiperinfecção): uso crônico de dexametasona (imunossupressão), sintomas gastrointestinais prévios (diarreia e cólica), eosinofilia exuberante, infiltrado pulmonar migratório e sibilância — o ciclo autoinfectante do Strongyloides stercoralis se amplifica na imunossupressão, levando larvas aos pulmões e causando pneumonite. O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico, confirmado por exame parasitológico de fezes (método de Baermann-Moraes) ou aspirado broncoalveolar.
A estrongiloidíase é uma parasitose intestinal causada pelo nematódeo Strongyloides stercoralis, que tem um ciclo de vida peculiar: além do ciclo pulmonar clássico (larvas penetram a pele, migram aos pulmões, sobem a árvore brônquica e são deglutidas até o intestino delgado), o parasita pode completar um ciclo autoinfectante — larvas rabditoides se transformam em larvas filarioides ainda no lúmen intestinal e penetram a mucosa ou a pele perianal, reiniciando o ciclo sem passar pelo ambiente externo. Em indivíduos imunocompetentes, esse ciclo é controlado pelo sistema imune, mantendo a carga parasitária baixa e a infecção muitas vezes assintomática ou oligossintomática (diarreia intermitente, dor abdominal).
O problema surge na imunossupressão, especialmente com o uso de corticosteroides (como a dexametasona, aqui) — que é o fator de risco mais importante para a síndrome de hiperinfecção. A supressão da imunidade celular e a alteração da resposta eosinofílica permitem uma proliferação maciça de larvas no intestino, que migram em grande número para os pulmões, causando pneumonite (tosse, dispneia, sibilância, infiltrados migratórios ao raio-X), e podem se disseminar para outros órgãos (fígado, cérebro, coração), configurando a forma disseminada, de alta mortalidade. A eosinofilia é um marcador importante, embora possa estar ausente em casos graves.
O diagnóstico é feito pela identificação das larvas nas fezes (métodos de concentração como Baermann-Moraes ou cultura em placa de ágar), no escarro, no lavado broncoalveolar ou em biópsias. O tratamento de escolha é a ivermectina, e em casos graves pode-se associar albendazol. A prevenção da hiperinfecção em pacientes imunossuprimidos inclui rastreamento e tratamento da estrongiloidíase antes de iniciar imunossupressão.
A pegadinha central desta questão é a associação de eosinofilia + infiltrado pulmonar migratório + imunossupressão por corticoide — um conjunto que aponta fortemente para a estrongiloidíase disseminada, e não para as outras alternativas, que também podem cursar com sintomas respiratórios, mas não explicam todos os achados em conjunto. A banca explora a confusão com a pneumonia eosinofílica (que também tem eosinofilia e infiltrados, mas não tem o contexto de imunossupressão e sintomas gastrointestinais prévios) e com a síndrome carcinoide (que tem diarreia e sibilância, mas não eosinofilia nem infiltrado pulmonar).
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a estrongiloidíase disseminada pela pneumonia eosinofílica — ambas cursam com eosinofilia e infiltrado pulmonar. O diferencial é o contexto: uso de corticoide (imunossupressão) + sintomas gastrointestinais prévios (diarreia e cólica) apontam para a hiperinfecção por Strongyloides, não para uma pneumonia eosinofílica idiopática. Fique atento a essa combinação clássica em pacientes oncológicos.
Estrongiloidíase disseminada: Ciclo autoinfectante (Larvas no lúmen intestinal, Penetram mucosa/pele perianal, Reiniciam ciclo sem ambiente externo); Imunossupressão (corticoide) (Proliferação maciça de larvas, Migração aos pulmões, Pneumonite (dispneia, sibilância)); Diagnóstico (Baermann-Moraes (fezes), Escarro / lavado broncoalveolar); Tratamento (Ivermectina, Albendazol (casos graves))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome carcinoide é causada por tumores neuroendócrinos que secretam serotonina e outras substâncias vasoativas, cursando com diarreia, rubor facial, sibilância e, em fases avançadas, doença valvar cardíaca direita. No entanto, não causa eosinofilia nem infiltrado pulmonar migratório — os sintomas respiratórios são broncoespasmo por mediadores, não pneumonite. Além disso, o contexto de imunossupressão por corticoide não se relaciona com a síndrome carcinoide.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A pneumonia eosinofílica é uma doença pulmonar intersticial caracterizada por eosinofilia sanguínea e/ou alveolar, com infiltrados pulmonares migratórios e sintomas respiratórios. Embora compartilhe a eosinofilia e o infiltrado migratório com a estrongiloidíase, não explica os sintomas gastrointestinais prévios (diarreia e cólica) nem o contexto de imunossupressão por corticoide — que são a chave para o diagnóstico de hiperinfecção por Strongyloides. A pneumonia eosinofílica pode ser idiopática, por drogas ou por parasitas, mas a associação com uso de corticoide e sintomas intestinais aponta fortemente para a estrongiloidíase.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A pneumonia por broncoaspiração ocorre pela inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo, cursando com febre, tosse, dispneia e infiltrado pulmonar (geralmente em segmentos dependentes). No entanto, não causa eosinofilia exuberante nem infiltrado migratório, e não se relaciona com os sintomas gastrointestinais prévios de diarreia e cólica. O contexto de imunossupressão não é o fator central dessa complicação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estrongiloidíase disseminada (síndrome de hiperinfecção) é a complicação clássica da estrongiloidíase em pacientes imunossuprimidos, especialmente em uso de corticosteroides. O quadro clínico apresentado — diarreia e cólica abdominal (sintomas intestinais), seguidos de dispneia, sibilância, eosinofilia exuberante e infiltrado pulmonar migratório — é altamente sugestivo da migração maciça de larvas para os pulmões. A associação de imunossupressão por dexametasona + sintomas gastrointestinais + eosinofilia + infiltrado pulmonar migratório é o conjunto que fecha o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metástase pulmonar pode causar dispneia e infiltrados pulmonares, mas não causa eosinofilia exuberante nem infiltrado migratório, e não explica os sintomas gastrointestinais prévios. Além disso, o padrão radiológico de metástases pulmonares é tipicamente de nódulos múltiplos bem definidos, não de infiltrados migratórios. O contexto de imunossupressão por corticoide não é o gatilho para metástases, mas sim para infecções oportunistas como a estrongiloidíase.
Gabarito: letra D — estrongiloidíase disseminada, pela tríade clássica de imunossupressão (corticoide), sintomas gastrointestinais e eosinofilia com infiltrado pulmonar migratório.