Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Diferenciação entre azotemia pré-renal e necrose tubular aguda (NTA)

Gabarito: letra A. Na azotemia pré-renal, o rim está íntegro, porém hipoperfundido, e responde com máxima reabsorção de sódio e água, resultando em fração de excreção de sódio (FENa) < 1% — exatamente o que a alternativa A afirma. Os demais índices (sódio urinário, osmolaridade, densidade e relação ureia/creatinina) apontam, nos valores apresentados, para NTA, não para etiologia pré-renal.

A lesão renal aguda (LRA) pré-renal é a forma mais comum e ocorre por diminuição do fluxo sanguíneo renal (hipovolemia, sepse, ICC, cirrose, uso de AINEs, etc.). O rim, embora sem lesão estrutural, percebe a queda da perfusão e ativa mecanismos compensatórios: sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormônio antidiurético, que aumentam a reabsorção tubular de sódio e água. O resultado é uma urina concentrada, com baixo teor de sódio e alta osmolaridade. Já na necrose tubular aguda (NTA), há lesão estrutural dos túbulos, que perdem a capacidade de reabsorver sódio e de concentrar a urina — daí os índices opostos.

Os índices urinários são a ferramenta clássica para diferenciar as duas condições. A tabela abaixo resume os valores típicos:

A FENa é calculada pela fórmula: FENa = ([Na]u × [Cr]s) / ([Na]s × [Cr]u) × 100. Na prática, valores < 1% indicam túbulos funcionantes que estão retendo sódio (pré-renal); valores > 2% indicam túbulos lesados que não conseguem reabsorver sódio (NTA). Valores entre 1% e 2% são zona cinzenta, comum em situações como uso prévio de diuréticos, sepse ou doença renal crônica.

A pegadinha desta questão está em inverter os valores: as alternativas B, C, D e E trazem números que são característicos de NTA, não de pré-renal. O candidato que memoriza os valores sem entender a fisiologia pode se confundir. Guarde o princípio: na pré-renal, o rim "economiza" sódio e água; na NTA, ele "perde" essa capacidade.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fração de excreção de sódio < 1% é o marcador clássico de azotemia pré-renal. Traduz a resposta tubular íntegra à hipoperfusão: o túbulo reabsorve avidamente sódio para restaurar a volemia, deixando pouco sódio na urina. É o índice mais utilizado e o que melhor separa pré-renal de NTA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sódio urinário > 20 mEq/L é um valor que sugere NTA, não pré-renal. Na pré-renal, o sódio urinário é < 20 mEq/L (frequentemente < 10 mEq/L). O valor > 20 mEq/L indica perda da capacidade de reabsorção tubular, típica da lesão tubular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Osmolaridade urinária < 350 mOsm/L é característica de NTA (isostenúria — urina com osmolaridade próxima à do plasma). Na pré-renal, a urina é concentrada, com osmolaridade > 600 mOsm/L, refletindo a ação do ADH e a preservação do mecanismo de concentração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Densidade urinária < 1015 também aponta para NTA. Na pré-renal, a densidade é alta (> 1020), pois a urina está concentrada. Densidade baixa indica incapacidade de concentrar a urina, própria da lesão tubular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Relação ureia sérica / creatinina sérica < 10 sugere NTA. Na pré-renal, essa relação é > 40 (alguns autores usam > 20), porque a ureia é reabsorvida passivamente junto com o sódio e a água, elevando sua concentração sérica desproporcionalmente à creatinina. Na NTA, a reabsorção de ureia está prejudicada, e a relação cai.

Gabarito: letra A